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CHOIX DE LA CONTENTION
1 Introduction- intérêt.................................................................................................................. 2 2 Rappels.................................................................................................................................. 2 3 Procédés de stabilisation des effets de traitement...................................................................... 2 3.1 La surcorrection................................................................................................................ 2 3.1.1 En cours de traitement............................................................................................... 2 3.1.2 En fin de traitement.................................................................................................... 3 3.2 La réduction de l’angle interincisif....................................................................................... 3 3.3 La fibrotomie supracrestale................................................................................................ 3 3.4 Les coronoplasties............................................................................................................ 4 3.4.1 Incisives mandibulaires............................................................................................... 4 3.4.2 Incisives maxillaires.................................................................................................... 4 3.4.3 Canines..................................................................................................................... 4 3.4.4 Prémolaires............................................................................................................... 5 3.4.5 Molaires.................................................................................................................... 5 4 Choix de la contention............................................................................................................. 5 4.1 Principes de la contention.................................................................................................. 5 4.1.1 Contention immédiate................................................................................................. 6 4.1.2 Contention programmée.............................................................................................. 6 4.1.3 Contention prolongée.................................................................................................. 7 4.1.4 Contention fixée......................................................................................................... 8 4.2 Dispositifs amovibles de contention.................................................................................... 8 4.2.1 Dispositifs unimaxillaires............................................................................................. 8 4.2.1.1 Plaque de HAWLEY................................................................................................ 8 4.2.1.2 Plaque mandibulaire................................................................................................ 9 4.2.1.3 Gouttières thermoformées........................................................................................ 9 4.2.2 Dispositifs bimaxillaires............................................................................................. 10 4.2.2.1 Les positionneurs.................................................................................................. 10 4.2.2.2 L’activateur........................................................................................................... 10 4.2.2.3 Les élastiques intermaxillaires sur plaques.............................................................. 10 4.3 Dispositifs fixes de contention.......................................................................................... 11 4.3.1 Dispositifs unimaxillaires........................................................................................... 11 4.3.1.1 Caractéristiques des collages................................................................................. 11 4.3.1.2 Les dispositifs collés............................................................................................. 12 4.3.1.3 Les attelles coulées collées................................................................................... 14 4.3.2 Dispositifs bimaxillaires............................................................................................. 14 4.3.2.1 Les butées cingulaires........................................................................................... 14 4.3.2.2 Les supports pour élastiques de classe III............................................................... 14 4.4 Applications cliniques...................................................................................................... 15 4.4.1 Contention après traitement des classes I.................................................................. 15 4.4.1.1 Après ttt des béances antérieures.......................................................................... 15 4.4.1.2 Après ttt des DDM sans extractions....................................................................... 15 4.4.1.3 Après ttt des DDM avec extractions........................................................................ 15 4.4.1.4 Après ttt des biproalvéolies.................................................................................... 15 4.4.1.5 Après ttt des endoalvéolies.................................................................................... 16 4.4.1.6 Après ttt des supraclusions incisives...................................................................... 16 4.4.2 Contention après traitement des classes II1................................................................ 16 4.4.2.1 Classes II1 traitées sans extractions....................................................................... 17 4.4.2.2 Classes II1 traitées avec extractions (2 ou 4 PM)..................................................... 17 4.4.3 Contention après traitement des classes II2................................................................ 17 4.4.4 Contention après traitement des classes III................................................................. 17 4.5 Durée de la contention – responsabilité du praticien........................................................... 18 4.5.1 Effet temporaire du traitement orthodontique............................................................... 18 4.5.2 Contention à vie........................................................................................................ 18 4.5.3 Responsabilité du praticien........................................................................................ 19 5 Conclusion............................................................................................................................ 19
CHOIX DE LA CONTENTION
La contention est l'ensemble des procédés et des appareils destinés à stabiliser les corrections orthodontiques ou orthopédiques obtenues pendant le traitement actif. La contention constitue le traitement préventif de la récidive. La contention doit permettre : la stabilisation des dents pendant la réorganisation tissulaire et les phénomènes de croissance, l’établissement d’une bonne occlusion, et la limitation des effets d’une pathologie nouvelle ou existante. Selon PHILIPPE, pour permettre cette adaptation et conserver le résultat de son traitement, le praticien dispose de trois sortes de moyens : n Prévenir l’apparition d’une récidive en éliminant, dans la mesure du possible, ses causes (en veillant à ce que rien ne subsiste dans les modalités de la croissance, dans la disposition de la denture, dans l’action des muscles, qui puisse provoquer ou favoriser une récidive). Seules les tensions des fibres desmodontales, consécutives au déplacement dentaire, ne peuvent être supprimées mais leur effet peut être momentanément empêché ; n Modifier les conditions mécaniques ou histologiques de l’équilibre dentaire de façon à accroître sa stabilité ; n Appliquer des appareils amovibles ou fixes, dits « appareils de contention » qui empêchent, mécaniquement, la récidive de se produire en attendant que les tissus et les fonctions se soient adaptés, s’ils le peuvent, à la nouvelle position des dents et des arcades. Voir topo stabilité – récidive (causes des récidives, éléments de stabilité)
Ces procédés contribuent très efficacement à la stabilisation des résultats du traitement en modifiant soit la tension des fibres desmodontales, soit les conditions de l’équilibre dentaire ou occlusal.
Suggérée par REITAN, elle consiste à placer les dents dans une position surcorrigée à l’aide de l’appareil actif, pendant quelques semaines, puis de les ramener en position idéale. L’appareil actif est déposé peu après et la contention commence. L’auteur a en effet observé qu’après le retour en position idéale des dents qui avaient été surcorrigées, la tension de leurs fibres était plus faible qu’avant cet aller et retour. Ce procédé semble difficile à appliquer à toute une arcade, mais peut être utilisé lors de sévères rotations des incisives en particulier. En 1997, ZACHRISSON insiste sur le fait que de très légères rotations, issues de corrections incomplètes et difficiles à déceler, représentent l’amorce d’une récidive. Le procédé de surcorrection permet d’écarter ce risque.
La plupart des auteurs la considère comme une prudente anticipation d’une inévitable récidive. Cependant, ne pouvant prévoir l’intensité du retour de la dent vers sa position initiale, comment proportionner la surcorrection ? De plus, la surcorrection des rotations peut devenir stable, et empêcher l’établissement d’une occlusion normale ; de même, la surcorrection de la supraclusion peut supprimer le guide antérieur et empêcher l’établissement d’une fonction normale. Or, une occlusion et une fonction normales constituent les buts essentiels du ttt orthodontique et le facteur de stabilité le plus efficace. Concernant le décalage sagittal des bases, seule le surcorrection des cas de classe III paraît judicieuse, chez les sujets en cours de croissance.
RIEDEL, ainsi que BURZIN et NANDA, considèrent qu’obtenir un petit angle interincisif est un facteur de stabilité pour la correction d’une supraclusion incisive. (ils ont noté un lien statistique entre les deux). En fait, toute vestibuloversion des incisives autour de leur centre de résistance entraîne géométriquement une diminution de leur recouvrement ; c’est ce que BURSTONE appelle une « pseudo-ingression ». La stabilité de ces vestibuloversions dépend comme toujours de l’équilibre labio-lingual.
C’est la section chirurgicale des fibres supracrestales, proposée pour la première fois par SKASBORG en 1932. BOESE (1980) ajoute les meulages proximaux des incisives mandibulaires à l’incision des fibres supracrestales, et observe une forte diminution de la fréquence des récidives. PINSON (1974) note que sans fibrotomie la récidive des rotations est de 56% de la rotation initiale, alors qu’elle est réduite à 25% pour les dents ayant subi cette intervention.
On distingue les coronoplasties par réduction ou par addition ; outre l’amélioration de la stabilité de la denture, elles peuvent être indiquées pour des raisons esthétiques ou thérapeutiques (ttt de la DDM, de la DDD).
PECK et PECK conseillent de réduire le diamètre mésiodistal des incisives présentant un rapport largeur du bord incisif / épaisseur vestibulo-linguale au collet élevé. Ces meulages permettent d’aligner les incisives mandibulaires sans trop augmenter la distance intercanine. Toutefois, on devra réserver ces meulages à des incisives dont la couronne est assez triangulaire (une radio rétroalvéolaire long-cône permettra d’apprécier cette forme, ainsi que la distance inter-radiculaire). BARRER a proposé de meuler les faces proximales des incisives mandibulaires obliquement, après avoir surcorrigé les malpositions, de sorte que, chaque biseau s’appuyant sur le suivant comme les tuiles d ‘un toit, la surcorrection soit maintenue. VAN DER LINDEN (1996) propose de remplacer les points de contact par des surfaces de contact, pour augmenter la stabilité au niveau des incisives mandibulaires.
Elles concernent la face palatine, fonctionnelle de ces incisives. Les crêtes marginales palatines, qui parfois remontent jusqu’au bord incisif et empêchent l’établissement de bons rapports interincisifs, doivent être supprimées. Le remodelage des incisives maxillaires peut être envisagé après la correction de la supraclusion incisive, afin d’obtenir une sorte de butée cingulaire s’opposant à l’égression.
RAMFJORD, puis DAWSON ont les premiers proposé ces plasties afin de stopper l’égression incisive chez des adultes. Ils créent, pare meulage, une encoche dans le cingulum de l’incisive maxillaire où vient se loger le bord occlusal de la mandibulaire, de telle manière que toute occlusion des arcades génère une force s’opposant à l’égression.
La solution orthodontique du même problème peut être réalisée par apport de composite au cingulum des incisives maxillaires, afin de former une butée qui jouera mécaniquement le même rôle que l’encoche décrite par RAMFJORD et DAWSON.
Il n’est pas toujours facile d’obtenir par le traitement orthodontique un contact occlusal contre canines maxillaire et mandibulaire. Pourtant, ce contact est essentiel pour le calage transversal de la mandibule. Trop souvent, un écart existe entre le versant lingual de la canine maxillaire et le versant vestibulaire de la mandibulaire, sans qu’il soit possible de vestibuler l’une ou de lingualer l’autre. Dans ces cas, PHILIPPE propose d’effectuer un rapport de composite, soit sur la face vestibulaire de l’une, soit sur la face linguale de l’autre. Les mouvements de latéralité et de propulsion sont ensuite soigneusement contrôlés. C’est le traitement orthodontique, pas le composite, qui doit donner une hauteur convenable à la canines mandibulaire. Toutefois, devant des canines dont la cuspide est mal formée ou abrasée, il peut être bon de reformer une cuspide. Même si ces apports occlusaux de composites risquent de s’abraser plus vite elle ne le ferait l’émail naturel, ils peuvent contribuer à l’établissement d’une bonne fonction occlusale durant la période de contention.
Le remodelage des prémolaires peut être indiqué au maxillaire si la prémolaire, et elle seule, sert de guide à la mandibule dans les mouvements de latéralité. À la mandibule, il est justifié lorsqu’une prémolaire, en bon alignement et en contact avec ses voisines, présente une anomalie de forme de la cuspide, telle que le contact occlusal ne s’effectue que sur une dent antagoniste au lieu de s’établir dans l’embrasure. Un léger meulage ou un petit apport de composite peut alors équilibrer les contacts occlusaux.
Lorsqu’en fin de traitement il n’est pas possible d’obtenir de relation molaire de Classe 1 (c’est le cas lorsqu’une molaire temporaire subsiste à la mandibule du fait d’une agénésie ; c’est le cas chez l’adulte lorsqu’une occlusion de compromis a été acceptée), il faut alors rétablir une intercuspidation bien engrénée qui contribue à fixer la dent dans la position acceptée. La même nécessité apparaît si la molaire, mutilée, a perdu ses cuspides. Les procédés de reconstitution vont de la couronne jusqu’à la simple adjonction de composite sur la face occlusal, afin d’augmenter, au moins le temps de la contention, leur stabilité.
La contention par un appareil spécial est presque indispensable pour contrecarrer la tension des fibres gingivales qui cherchent à ramener les dents dans leur position initiale. Mais ces dispositifs sont également nécessaires pour laisser, au comportement musculaire et mandibulaire, le temps de s’adapter s’il le peuvent, aux conditions morphologiques nouvelles apportées par le traitement. Le choix d’un type de contention doit être guidé par quelques principes : une bonne contention doit être immédiate, programmée, prolongée et, chaque fois que possible, fixée.
REITAN à bien montré qu’après dépose du dispositif actif, le mouvement de récidive était maximal durant les deux premières heures, très important durant les cinq heures suivantes, puis allait en décroissant pour se stabiliser et continuer à un taux plus faible. PARKER, de son côté, a estimé que la moitié de la récidive totale avait eu lieu au cours des 12 premières heures. Deux modes d’établissement de la contention sont adaptés à la rapidité de la récidive :
¨ L’appareil actif est neutralisé aussitôt que le résultat est jugé satisfaisant. Il est laissé en place durant au moins deux mois avant d’être déposé, puis une empreinte est prise et l’appareil de la contention est confectionné. Cependant, il est difficile de rendre absolument neutre et passif un système multibague ou une bielle de propulsion, et la période comprise entre la dépose de l’appareil actif et la pose de l’appareil de contention est très incertaine (accident empêchant le retour du patient, retard de fabrication de l’appareil de contention, etc.) ; ¨ Les systèmes de contention sont préparés alors que le patient porte son appareil orthodontique actif. Ils sont placés avant la dépose des appareils actifs (PAULSON, 1992), ou dans la séance même où ces derniers sont déposés. Si la préparation de l’appareil nécessite un moulage, l’empreinte est prise préalablement avec, le cas échéant, les boîtiers en bouche. La période « sans appareil » se compte alors en minutes.
De plus, il est important de considérer la portée psychologique de la pose immédiate de la contention, qui ainsi rend cette dernière plus importante aux yeux du patient et de ses parents.
Selon ANGLE (1907), « puisque les dents ont tendance à retourner à leur position initiale, le premier principe à retenir pour le dessin de l’appareil de contention est qu’il doit s’opposer aux mouvements des dents vers leur position première, et seulement à ce retour ». Le dessin même de tout appareil de contention montre ses indications et ses limites. Avant de choisir la contention, il faut, pour chaque cas, comparer les situations avant et après traitement, reconnaître les dents ou les groupes de dents déplacés et se souvenir des mouvements effectués, pour prévoir les récidives possibles. Plusieurs points importants sont à observer :
1. Si le traitement a impliqué une modification des rapports antéro-postérieurs des arcades, il faut envisager un système de contention bimaxillaire qui maintienne la nouvelle relation entre les arcades ; 2. Si une expansion (transversale ou antéro-postérieure) a été effectuée, sa contention conduit à l’utilisation d’une plaque amovible, tant cet appareil paraît approprié. La contention d’une expansion de l’arcade mandibulaire est difficile : la plaque amovible est très souvent rejetée par le patient. Nombre de praticiens la remplacent par un fil collé sur les canines mandibulaires, qui n’assure nullement la contention d’une expansion des secteurs prémolaire et molaire. Utiliser des systèmes de contention différents à chaque arcade, c’est courir le risque de voir l’une plus efficace que l’autre, et une dysharmonie apparaître entre les arcades. On voit ici apparaître une seconde indication pour les appareils de contention bimaxillaires : la coordination transversale des arcades ; 3. Si une supraclusion incisive a été corrigée, il faudra s’assurer de la fréquence des contacts incisifs en bout à bout, et de la qualité des contacts interincisifs afin de réaliser une éventuelle butée cingulaire ; 4. Si le traitement a provoqué des déplacements appréciables des dents ( fermeture d’espaces d’extractions, malpositions sévères, rotation, etc.), ceux-ci devront être pris en compte dans le choix de l’appareil de contention et dans sa durée.
La contention doit être prolongée jusqu’à ce que les tissus environnant les dents ainsi que les fonctions orales soient adaptés à la nouvelle position des dents et à la nouvelle forme des arcades. La contention post-orthodontique prend fin lorsque que toutes les causes de récidive, liées au traitement, ont disparu. Ainsi, la contention doit être poursuivie : ¨ Jusqu’à la fin de la croissance faciale, puisque l’orthodontiste s’appuie sur cette croissance et en inclue, explicitement ou non, la prévision dans son traitement. La fin de la croissance peut être tardive, surtout chez les garçons, et dangereuse, surtout pour les corrections de la supraclusion, de l’encombrement antérieur mandibulaire et des malocclusions de Classe III ; ¨ Jusqu’à ce que l’équilibre occlusal soit stable. Cela est acquis, en général, dès la fin d’un traitement bien conduit, pour ce qui concerne la position des dents. La stabilité occlusale suppose la fin des phénomènes liés aux modifications de la dentition ; le problème de l’évolution des dents de sagesse doit être réglé : la surveillance de l’occlusion doit se poursuivre jusqu’à la germectomie ou la complète évolution de la troisième molaire ; ¨ Jusqu’à ce que l’équilibre des pressions musculaires soit en harmonie avec les dimensions que le traitement à données aux arcades. Cela implique d’abord la complète disparition des comportements qui perturbent cet équilibre (pouce, mordillement des lèvres, pulsion linguale, etc.) et le déroulement normal des fonctions oro-faciales. Après un traitement par expansion de l’arcade, il est classique de retirer progressivement la plaque de contention afin de tester la tendance à la récidive, dévoilée par la difficulté à remettre la plaque en place. La durée de la contention va dépendre de temps nécessaire au recouvrement d’une fonction normale. Par exemple, après correction d’une endognathie liée à l’absence de ventilation nasale, le rétablissement de celle-ci prendra parfois près de deux ans pour que les muqueuses nasales se décongestionnent (selon TALMANT) ; ¨ Jusqu’à ce que les fibres transseptales soient redevenues passives, c’est-à-dire soient réorganisées en fonction de la nouvelle position des dents. REITAN a montré qu’elles ne l’étaient pas, chez le chien, après 232 jours. PAULSON pense à une durée de quatre ans avant que toutes les fibres soient réorganisées. RAMFJORD estime qu’il faut plus de temps chez les adultes que chez les enfants.
En additionnant toutes ces considérations, la durée totale d’une contention ne peut être inférieure à trois ans dans le meilleur des cas. Elle peut devoir durer sensiblement plus longtemps selon le stade de croissance, les variations du comportement, l’importance des déplacements dentaires, les modalités de l’occlusion. Une telle durée ne peut que rendre plus exigeant sur les qualités que doit présenter l’appareil de contention. Pour être gardé longtemps, il devra, dans toute la mesure du possible, être non apparent, peu encombrant et fixe.
Chaque fois que cela est possible, il faut préférer les appareils fixes et éviter les appareils amovibles. En effet, une plaque amovible peut être facilement cassée, perdue ou oubliée. Un traitement d’orthodontie représente trop d’efforts des deux partenaires, et son résultat trop d’importance pour le patient, pour être à la merci d’un coup de malchance ou d’un mouvement d’impatience. D’autre part, poser une contention amovible, c’est admettre que la contention cessera, en fait, à l’initiative du patient et non à celle du praticien. Bien évidemment, la contention fixée n’est pas toujours indiquée car elle n’a pas non plus que des avantages, et implique en particulier un contrôle régulier du collage.
C’est l’appareil de contention le plus utilisé au monde, car il présente de multiples qualités. Caractéristiques de la plaque palatine : ¨ Elle doit être peu épaisse, et doit monter sur les faces linguales des dents, autant que le permet l’occlusion, pour maintenir les corrections de rotation. La plaque doit s’insinuer entre les couronnes mais sans pour autant former une série de pointes acérées ; ¨ Elle ne doit pas gêner l’évolution des secondes molaires ; ¨ Elle ne doit comporter aucun fil métallique (base de crochets ou d’arc vestibulaire) passant sur les faces occlusales, afin de ne pas gêner l’occlusion ; ¨ Deux bras en fil 0,7 mm tiennent la plaque ; ils passent derrière la dernière molaire, suivent les collets des prémolaires et se terminent par un crochet où le patient fixe un élastique très faible qui s’ajuste sur les faces vestibulaires des incisives maxillaires.
Parfois, la plaque est portée en même temps qu’un fil métallique collé sur les incisives et les canines maxillaires. Dans ce cas, la plaque est largement échancrée en avant et ne porte pas d’arc ou d’élastique antérieur. La plaque de contention peut être portée à mi-temps ou de façon quasi constante. Chaque façon de faire comporte des risques qu’il faut contrôler : ¨ Si la plaque n’est portée qu’à mi-temps, on peut craindre que la position donnée aux dents par la plaque ne soit pas exactement la même que celle donnée par l’intercuspidation, surtout si la contention de l’arcade mandibulaire repose sur un système différent et laisse quelques libertés aux dents. Ce mouvement de va-et-vient, néfaste pour le parodonte, implique un contrôle impératif de la mobilité des dents. ¨ Si la plaque de contention est portée constamment, elle provoque souvent une légère expansion de l’arcade maxillaire. Si l’arcade mandibulaire ne présentent pas la même expansion et reste plus étroite, l’occlusion ne sera pas stable. Dans les meilleurs cas, cette expansion de l’arcade maxillaire disparaîtra après la dépose de la plaque. Dans les pires, le déplacement latéral de la mandibule, devenu chronique, se répercutera sur les ATM. Les plus gros défauts de la plaque de HAWLEY sont liés à son encombrement, son amovibilité (risques d’un arrêt prématuré de la contention), et l’absence de contrôle des rotations des dents antérieures.
Elle est plus gênante qu’au maxillaire, très fragile, et sujette à la perte. Il est plus sage de ne la prescrire que pour la nuit.
Elles sont faites à partir d’une feuille de plastique thermoformée d’environ 1 mm d’épaisseur. Les gouttières recouvrent toutes les faces des arcades dentaires. Certaines fabrications comportent une feuille de plastique souple et mince (0,3 mm) recouverte d’une feuille plus épaisse et rigide. Les gouttières présentes 2 avantages : ¨ Elles sont peu encombrantes et transparentes, donc bien acceptées ; ¨ Elles assurent la contention dans les 3 sens de l’espace.
Leur principal inconvénient est d’interférer avec l’occlusion et donc de la perturber. Cet inconvénient s’aggrave si une gouttière est placée à chaque arcade ; dans ce cas, seules les parties postérieures des gouttières entrent en contact, exerçant une pression verticale sur les molaires. La partie antérieure des gouttières doit donc être épaissie par adjonction de résine en bouche. L’augmentation de hauteur de la DV est le plus souvent bien tolérée. Les gouttières sont généralement portées à mi-temps ; il faudra donc, comme il a été dit précédemment, contrôler soigneusement l’intercuspidation imposée par cet appareil et l’absence de mobilité des dents. La gouttière mandibulaire portée la nuit est sans doute le mieux toléré des systèmes de contention amovibles mandibulaires.
Fabriqué en caoutchouc naturel, très souple et très résistant, l’appareil est construit sur un montage des dents du patient, placées en parfait alignement et en parfaite intercuspidation, selon une position approximative de l’ATM. L’appareil enveloppe les deux arcades.
Fabriqués en plastique transparent, ils ne sont pas exécutées sur les modèles du patient, mais fabriqués en différentes tailles, toujours selon la même forme l’arcade. Ils peuvent aider à corriger un défaut ponctuel d’alignement, mais doivent être écartés comme dispositif de contention, car ils ne sont pas conçus pour maintenir une forme d’arcade à laquelle ils ne sont pas adaptées.
Egalement appelé OSAMU, cet appareil ressemble au « tooth-positioner ». Il est construit sur un montage des dents du patient, placées en position idéale. Son principal avantage est que ce montage est lui-même placé sur un articulateur adaptable, ce qui permet d’obtenir une grande qualité d’intercuspidation ; il fournit également une solution au problème de la contention de l’arcade mandibulaire et écarte tout risque d’incoordination entre les arcades. Les principaux défauts des élastopositionneurs sont leur encombrement, qui rend l’élocution très difficile, et la difficulté de leur élaboration. Bien construit et bien porté, l’élastopositionneur est, sans doute, le meilleur système de contention que l’on puisse proposer selon PHILIPPE.
Lorsqu’un activateur est fait pour la contention, il doit être aussi peu encombrant que possible. Il devient ainsi moins encombrant qu’un tooth-positioner. Cependant, son port doit être parfaitement régulier car, si le moindre déplacement dentaire a lieu, l’appareil ne peut plus être remis en place. Pour cette raison, l’activateur reste difficilement accepté pour les contentions de longue durée.
Deux plaques amovibles peuvent être reliées par des élastiques intermaxillaires (de type Classe II ou III, portés par des bras à hauteur du plan d’occlusion pour ne pas déstabiliser les plaques). Facilement trop actifs, ces dispositifs ne doivent être portées en période de contention que la nuit, et avec des élastiques très faibles.
Un fil poli de section ronde, de diamètre 0,7 mm (.030) ou 0,8 mm (.032) est conseillé lorsqu’une large partie du fil n’est pas enrobée par la colle, comme c’est le cas du fil collé sur 43 et 33. Ce fil doit être rigide et facile à nettoyer. Chaque extrémité du segment doit se terminer par une spire, pour améliorer la rétention et surtout pour ne pas présenter d’extrémité acérée, en cas de déglutition. Si le fil doit être largement inclus dans la colle, mieux vaut utiliser un fil composé de plusieurs brins torsadés entre lesquels la colle pourra s’insinuer. Ce fil présente 2 qualités importantes : d’une part, par les irrégularités de sa surface, il empêche une dent collée de coulisser le long du fil, et donc, de se déplacer mésialement ou distalement ; d’autre part, par sa flexibilité il laisse à chaque dent une partie de sa mobilité physiologique, de sorte qu’un choc sur une dent fera jouer la souplesse du fil et ne provoquera pas de décollement.
Il faut placer la colle de façon qu’une partie appréciable de fil soit libre et donc flexible. À la mandibule, la colle doit s’étaler depuis le collet (en évitant tout contact et, surtout, tout surplomb de la gencive) jusqu’au bord libre. Cette traînée de colle est peu épaisse et très étroite dans le sens se mésiodistal. La colle dispose de plus de place dans le sens mésiodistal à l’arcade maxillaire. Elle s’étend depuis le collet jusqu’au point de contact avec les incisives antagonistes. Ainsi, la pente incisive ne sera pas modifiée par la présence de composite. Un excès d’épaisseur de composite n’apporte pas plus de solidité. Le collage peut être effectué de façon directe ou indirecte, cette dernière méthode devant être réservée aux cas difficiles.
Les décollements se produisent presque toujours à l’interface colle / dent. Il ne faut donc pas négliger la préparation de la surface amélaire. Un décollement étendu conduit à tout refaire. Le décollement d’une seule dent, dans un ensemble collé, se répare facilement au fauteuil. Les décollements les plus dangereux sont ceux qui restent inaperçus (risque de carie sous le morceau décollé). Le meilleur moyen de détection reste l’usage de colorant révélateur de plaque: l’interstice dent / fragment de colle restera teinté. PAULSON conseille de laisser les fils collés trois à cinq ans, ou même plus si l’hygiène est satisfaisante.
Découpées dans un grillage en métal, parfois en matière plastique (kevlar), entre les mailles duquel passe la colle, les grilles collées sont plus souvent utilisées en parodontie. Ces grilles présentent divers défauts : ¨ Du fait de la largeur du ruban, on doit étendre la colle jusqu’à la gencive si les couronnes sont courtes. Ce contact peut être irritant, et le bord peut former un refuge pour la plaque ; ¨ Les dents sont totalement immobilisées par l’épaisseur de colle étalée sans interruption d’une extrémité à l’autre. La mobilité physiologique des dents n’est pas respectée ; ¨ La colle forme un pont entre chaque dent, dont il est impossible de modeler la face gingivale. Le nettoyage sous ces ponts est extrêmement difficile ; ¨ Si un élément se décolle, il est quasiment impossible de ne recoller que cet élément : il faut tout refaire.
Il est formé à partir d’un fil rond, terminé par deux spires et comporte très souvent un décrochement horizontal entre l’incisive latérale et la canine, dont la face linguale est plus interne que celle de la latérale. Le fil doit entrer en contact étroit avec toutes les incisives, il est placé au tiers occlusal des dents pour bien dégager la gencive. De tous les fils collés, c’est celui qui présente le maximum de longévité. C’est aussi ce type de fil collé qui présente le plus de sécurité : dès qu’un côté est décollé, le patient le perçoit et le fait recoller. De plus, il maintient bien la largeur intercanine. Ce type de contention ne connaît qu’un point faible : la contention des rotations des incisives mandibulaires n’est pas assurée.
Le fil est collé sur l’ensemble des dents du groupe incisivo-canin. On utilise un fil à brins multiples, bien courbé et bien ajusté (décrochement fréquent entre latérales et canines). Le fil doit être placé au quart occlusal des faces linguales : ¨ La dent étant plus large à ce niveau, la contention des rotations est meilleure ; ¨ La colle reste distante de la gencive.
Le détartrage est beaucoup plus malaisé qu’avec le « 33 – 43 » ; les contrôles doivent être assez fréquents (4 à 6 mois) car le décollement d’une dent risque de rester inaperçu. La principale indication reste les traitements des sévères rotations des incisives.
Le fil multibrin doit être placé dans le creux que représentent à mi-hauteur les faces linguales des incisives. Le fil ne doit entrer en contact ni avec la gencive (attention à la papille médiane que le fil doit parfois contourner), ni avec les dents antagonistes dont il faut bien repérer les contacts au papier à articuler (on prendra soin de corriger toute supraclusion résiduelle auparavant). Les séances de surveillance doivent être régulièrement assurées, afin d’éviter l’apparition de caries en nappe sous des composites décollés. Ce type de contention, très efficace pour le maintien de l’alignement des incisives et canines, présente un point faible lors des traitements avec extractions de 14 et 24 : il ne maintient pas la fermeture de l’espace d’extraction.
Collé de 15 à 25 dans les cas d’extraction de 14 et 24, et si la pression musculaire des lèvres ne semble pas de nature à assurer le maintien de la fermeture de l’espace d’extraction, ce dispositif peut se présenter sous 2 formes : 1. la première consiste à coller un « 6 dents » de 13 à 23, puis de fixer du côté vestibulaire, 2 segments de fil multibrin entre prémolaires et canines (ZACHRISSON). Ce type de contention est efficace et facile à réaliser, mais il est très visible et risque, pour cette raison, de n’être pas accepté longtemps ; 2. La seconde consiste à coller un seul et même fil de 15 à 25. Etant donné la difficulté à réaliser ce collage avec une précision nécessaire, il faut avoir recours à la méthode indirecte. Il faut veiller à ce que le composite placé sur la face linguale des prémolaires ne fasse pas une saillie sous laquelle la plaque dentaire pourrait se réfugier, et sur laquelle s’exercerait la force de mastication.
Le fil multibrin suit l’arrondi antérieur, aborde les prémolaires entre les cuspides juste sur le sillon occlusal, et poursuit son trajet entre les cuspides molaires. Le trajet de l’arc est régulier et ne nécessite aucun décrochement, aucune des sinuosités qu’exige le « 8 dents » pour s’adapter aux faces linguales des prémolaires et qui font sa difficulté et sa fragilité. Pour que le fil puisse s’insérer dans les prémolaires et les molaires, il faut creuser dans l’émail de la face occlusale un sillon mésiodistal peu profond (0,5 ou 0.6 mm selon le type de fil). Ce sillon, qui n’atteint pas la dentine, est taillé avec d’autant moins de regrets qu’il y a plus d’amalgames sur les faces occlusales des prémolaires et molaires. Ce type d’arc collé convient très bien aux contentions de longue durée, chez les adultes. Il est moins mutilant que les attelles de contention en métal coulé. Un décollement peut se réparer facilement, alors que le même décollement peut être dramatique lorsqu’une attelle est localement décollée.
Ces attelles métalliques sont exécutées par l’omnipraticien et relèvent du domaine de la prothèse fixée. C’est un travail difficile qui ne souffre pas la médiocrité. Bien exécutées, ces attelles représentent la meilleure des contentions pour les adultes ; elles réunissent le maximum de qualités, et sont particulièrement indiquées lorsque des raisons parodontologiques s’ajoutent aux raisons orthodontiques pour faire souhaiter une contention de très longue durée.
Se sont de petites masses de composite placées sur les cingulums des incisives et souvent des canines maxillaires, destinées à empêcher la récidive de la supraclusion. En augmentant le volume des cingulums, elles leur permettent de jouer le rôle de cuspides linguales qui maintiennent les rapports des groupes incisifs antagonistes dans le sens vertical et constituent donc un dispositif à effet bimaxillaire. Le plus souvent, les butées s’ajoutent au fil de contention collé sur les incisives maxillaires, de même que la contention de la supraclusion s’ajoute à celle de l’alignement des incisives.
Ce dispositif est destiné à assurer la contention des traitements de Classe III. On peut l’ajouter à un fil collé mandibulaire. Le dispositif comporte : ¨ Deux bagues molaires maxillaires entre lesquelles est soudé un arc palatin longeant fidèlement les faces linguales de toutes les dents maxillaires ; ¨ Deux bagues molaires mandibulaires munies d’un tube rond pour arc facial ; ¨ Un arc en fil rond (.045) ajusté sur l’arcade mandibulaire et comportant deux crochets soudés en avant des canines. Cet arc mandibulaire n’est porté que la nuit, avec des élastiques de Classe III très légers. L’appareil n’est pas visible dans la journée et n’est jamais encombrant. Son point faible est la présence de quatre bagues, toujours susceptibles de se desceller ou de provoquer une lésion précarieuse.
Les récidives sont fréquentes, même après les traitements par ostéotomie. La contention comporte classiquement : ¨ Des exercices de rééducation linguale et de musculation labiale ; ¨ Le port nocturne d’un appareil empêchant la langue de recréer un écart entre les arcades ; ¨ Une éventuelle psychothérapie (pour la dysfonction linguale ).
Se sont des traitements à risques, pour lesquels on espère une forte croissance staturale. On devra bien veiller à la parfaite concordance des largeurs d’arcades, surveiller attentivement les troisièmes molaires, et prévoir une contention de longue durée : ¨ « tooth-positioner » ou élastopositionneur, douze heures par jour ; ¨ gouttières thermoformées aux deux arcades ; ¨ plaque de HAWLEY portée douze heures par jour, plus fil collé sur les incisives maxillaires et mandibulaires (en cas de fortes rotations incisives).
Si aucune expansion transversale n’a été effectuée, on peut utiliser des systèmes de fils collés, dont l’étendue dépendra de l’importance des rotations et de leur localisation (« 6 dents » maxillaire et « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire).
On réalise un « 6 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire, selon l’importance des malpositions incisives et la prédisposition au tartre. On devra surveiller attentivement les espaces d’extraction . Si l’on considère la tonicité labiale comme insuffisante, on pourra mettre en place un « huit dents » maxillaire.
En plus des exercices de musculation labiale, la contention devra comporter : ¨ Au maxillaire : un fil collé sur les 8 dents antérieures, ou mieux, sur 10 ou 12 dents ; ¨ A la mandibule : un «2 » ou « 6 dents ». En fait, la récidive de la vestibuloversion des incisives est empêchée par l’arcade maxillaire et par la pression labiale.
Après la correction d’une endo-alvéolie maxillaire en denture mixte, il faudra contrôler la symétrie de la mastication et de la ventilation. Le port d’une plaque amovible, 20 heures sur 24 pendant six mois, est généralement suffisant si les conditions fonctionnelles sont satisfaisantes. La contention de l’expansion de l’arcade mandibulaire semble très aléatoire. Elle ne semble possible que dans des cas peu fréquents, ou lorsqu’une modification chirurgicale des bases osseuses a été effectuée (distraction intersymphysaire).
Dans l’ensemble, les procédés retenus sont les positionneurs, les finisseurs et les attelles collées complètes bimaxillaires, qui empêchent l’égression incisive. Certains auteurs choisissent le type de contention en fonction de la nature de la correction de la supraclusion : Ø Si la supraclusion est traitée par une simple version vestibulaire des incisives, PHILIPPE préconise l'emploi d'un "bumper" placé devant les incisives inférieures mais ancré sur les molaires supérieures. PHILIPPE utilise aussi un fil collé de 13 à 23, avec butées rétro-incisives (voir 4.4.3)
Ø Si la supraclusion est traitée par ingression, RICKETTS insiste sur l'importance d'une hypercorrection. La contention mécanique d'une ingression incisive peut être obtenue grâce : - A une plaque de SVED ; c'est une plaque en résine qui recouvre le bord libre et la face vestibulaire des incisives supérieures ; - A un plan rétroincisif , proposé par RIEDEL pour stabiliser l'ingression des incisives inférieures. L'égression de l'incisive supérieure n'est pas influencée par l'angle que fait son axe avec celui de l'incisive inférieure. Par contre, l'égression de l'incisive inférieure dépend en partie de l'angle interincisif : si cet angle est trop ouvert, les incisives inférieures égressent jusqu'au cingulum des incisives supérieures. Le meilleur facteur de stabilité est donc l’obtention d’un angle interincisif fonctionnel Ø Si la supraclusion est corrigée par une égression molaire, la contention doit être maintenue jusqu'à la fin de la croissance. Pour CHATEAU, le respect d'un espace libre molaire de repos est une condition nécessaire mais pas suffisante, il faut aussi que l'interposition jugale et surtout linguale cesse au repos.
La croissance mandibulaire, s’il en reste, favorisera la contention ; il en est de même d’un stomion haut placé (lèvre inférieure recouvrant les incisives maxillaires).
On peut utiliser un activateur, ou un élastopositionneur, complété par des fils linguaux « 6 dents » maxillaire et « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire.
¨ Si les lèvres sont fortes, habituellement closes, et si la lèvre inférieure revient sur les incisives maxillaires, on peut mettre en place un fil lingual « 6 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire ; ¨ Si les lèvres sont molles, inactives, souvent entr’ouvertes, on peut mettre en place un fil « 10 » ou « 12 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire.
Le rapport molaire, une fois corrigé, est peu récidivant, surtout si la croissance mandibulaire n’est pas terminée. Avant le traitement, la supraclusion et la linguoversion des incisives maxillaires obligeaient la mandibule à rechercher la position la plus postérieure possible. Dès que la supraclusion est corrigée ou dès que les incisives maxillaires sont vestibulées, la mandibule peut se recentrer, se mouvoir et se développer d’une façon qui favorise le maintien de la correction molaire. La contention de la supraclusion peut être quasi spontanée, si la mandibule exécute de fréquents mouvements d’excursion et de propulsion. Pour cela, il faut : ¨ Que la propulsion jusqu’au bout à bout soit facile : elle doit se dérouler sans interférence occlusale, sans bruit articulaire, avec des contacts en bout à bout bien répartis ; ¨ Que le sujet sache propulser : il faut prescrire et contrôler des exercices de propulsion.
Cependant, il est difficile de savoir, au moment de la dépose, si le sujet adoptera ou non un comportement mandibulaire susceptible d’empêcher la récidive. C’est pourquoi PHILIPPE propose de placer sur les cingulums des incisives une goutte de composite formant butée, avec ou sans fil métallique assurant la contention de l’alignement. Si après quelques mois, des facettes d’usure apparaissent sur les bords incisifs, attestant ainsi de la fréquence des contacts en bout à bout, les butées devront être supprimées à la fraise. Sinon, les butées cingulaires resteront en place, souvent pour longtemps.
Selon Philippe, le traitement des malocclusions de Classe III en cours de croissance est le seul traitement pour lequel une surcorrection est indiquée. Il conseille de terminer ses traitements en légère Classe II (bout à bout molaire et canin) avec un recouvrement incisif suffisant, pour former un guide incisif et maintenir les rapports antérieurs. Après traitement de la malocclusion, divers procédés de contention peuvent être envisagés : ¨ Après avancement du maxillaire par masque orthopédique, DELAIRE a conseillé le port de dispositifs amovibles, incitant la langue à s’élever vers le palais. ¨ D’autres types de traitements ont cherché à provoquer une rotation postérieure de la mandibule par égression molaire, au prix d’un allongement de la partie inférieure de la face. Il n’existe cependant pas de procédés assurant la stabilité de l’égression molaire (BURSTONE). ¨ Beaucoup de traitements s’efforcent de corriger le décalage des bases au niveau alvéolo-dentaire par des inclinaisons compensatrices. La contention des versions doit être assurée par un appareil bimaxillaire (voir 4.3.2.2). Bien entendu, ces appareils ne pourront empêcher une croissance tardive de la mandibule. L’effet de celle-ci ne peut être prévenu que par une surcorrection bien réglée.
Pour VANARSDALL et WHITE (1990), il faut admettre, vue la proportion des récidives à long terme, que le traitement orthodontique n’a qu’un effet passager. Il faut donc en informer les patients et ceux qui en adressent aux orthodontistes. Après la réussite d’un traitement et de sa contention, on peut faire comprendre au patient qu’il se trouve, alors, dans la même situation qu’un sujet non traité qui aurait eu naturellement des arcades en bonne occlusion. Il ne souffrira pas davantage, ni de sa malocclusion ni des séquelles d’un traitement, mais il aura naturellement à endurer toutes les atteintes qu’apporte le déroulement de la vie à la santé buccale et à la disposition des dents.
Selon R.S. et S.K. NANDA (1992), « peut-être la solution à la question de la récidive à long terme est-elle la contention à long terme ». SHERIDAN, KOKICH, TUVERSON et bien d’autres sont partisans d’une contention gardée la vie durant. SHERIDAN précise : « dès la première consultation, les patients sont prévenus que les dents se déplaceront toujours si elles ne sont pas maintenues. Je ne fais pas d’exception, ni d’allusion à une diminution progressive du port de l’appareil. La contention, c’est jour et nuit les trois premiers mois, puis toutes les nuits, et pour toute la vie». L’auteur complète cette règle par la duplication de l’appareil de contention, servant de système de secours en cas de perte ou de fracture de l’appareil. La contention à vie est, peut-être dans quelques cas, une triste nécessité car il faut reconnaître que, menée avec des appareils amovibles (les auteurs cités utilisent le plus souvent des gouttières), c’est faire du patient l’esclave à vie de son traitement orthodontique. Selon GOTTLIEB (1985) : « demander à quelqu’un de porter l’appareil de contention toute sa vie, ce n’est pas seulement déraisonnable, c’est aussi irréaliste. »
La responsabilité du praticien est engagée, selon les règles déontologiques, par le traitement orthodontique, et par toutes les conséquences de celui-ci. Le traitement et ses suites font l’objet d’un contrat de soins qui s’établit implicitement entre le praticien et le patient ou ses représentants légaux. Empêcher l’évolution des arcades du fait de la maturation, de la maladie ou du vieillissement du patient n’est pas compris dans ce contrat. Mais cela peut faire l’objet d’une autre convention, aussi bien avec un patient déjà traité qu’avec un sujet non traité. Cet autre traitement, visant à conserver au patient durant toute sa vie, la forme et, dans la mesure du possible, la santé qu’avaient ses arcades dentaires à vingt ans, implique la collaboration ou tout au moins l’avis du parodontiste, de l’occlusodontiste, du gérodontologiste et du prothésiste : les procédés de contention à vie peuvent présenter des effets secondaires que l’une ou l’autre de ces disciplines aurait à connaître. Ce nouveau chapitre de l’art dentaire doit être abordé d’une façon cohérente et pluridisciplinaire, et non par les interventions successives des uns et des autres.
En 1919, HAWLEY déclarait : « si quelqu’un veut s’occuper de mes cas quand je les termine et prendre la responsabilité de ce qui suit, je serai heureux de lui donner la moitié de mes honoraires ». La stabilité des résultats doit être recherchée d’abord et avant tout par le traitement, puis par la contention. Il n’y a pas de stabilité si le diagnostic est incomplet, si le plan de traitement n’est pas établi en vue de la stabilité, si le résultat morphologique n’est pas adapté au jeu des fonctions, si l’intercuspidie n’est pas équilibrée. La contention, au même titre que le traitement, doit être spécifiquement adaptée à chaque cas et sa durée ne doit pas être abrégée par l’humeur du praticien ou celle du patient. Ainsi, le type de contention doit être choisi selon ses propres caractéristiques, les particularités de chaque cas et de chaque type de traitement, et en fonction de la récidive possible. Concernant la durée de maintien des dispositifs de contention, la tendance étant à prolonger cette durée le plus possible, il ne faut en aucun cas négliger les aspects de l’information et du consentement éclairé du patient, ainsi que de la responsabilité du praticien.
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FACTEURS DE STABILITE ET RECIDIVE Publié le 9/5/2008 Orthodontics world.com
I. INTRODUCTION............................................................................................................ 2 A. Définition - Intérêt......................................................................................................... 2 B. Historique...................................................................................................................... 2 II. RAPPELS......................................................................................................................... 3 A. Physiologie du mouvement dentaire provoqué............................................................ 3 B. Equilibre neuromusculaire et arcades dentaires.......................................................... 3 C. Maturation et sénescence............................................................................................. 4 D. Fréquence de la récidive après contention................................................................... 5 1. Etudes de LITTLE et RIEDEL............................................................................................................................ 5 2. Autres études....................................................................................................................................................... 6 III. FACTEURS DE RECIDIVE ET DE STABILITE....................................................... 6 A. FACTEURS GENERAUX DE RECIDIVE ET DE STABILITE................................. 6 1. Causes générales................................................................................................................................................ 6 2. Causes génétiques.............................................................................................................................................. 7 3. Croissance post-orthodontique normale et pathologique............................................................................ 7 4. Coopération du patient et de sa famille........................................................................................................... 8 B. FACTEURS LOCAUX DE RECIDIVE ET DE STABILITE...................................... 8 1. Facteurs interarcades........................................................................................................................................ 8 a) Facteurs occlusaux statiques............................................................................................................................. 8 b) Facteurs occlusaux dynamiques................................................................................................................ 10 2. Facteurs intra-arcades..................................................................................................................................... 11 a) Facteurs ligamentaires...................................................................................................................................... 11 b) Facteurs dentaires........................................................................................................................................ 12 c) Facteurs parodontaux....................................................................................................................................... 14 d) La forme d’arcade......................................................................................................................................... 14 e) Largeur inter-canine et largeur inter-molaire.................................................................................................. 15 f) Evolution de la troisième molaire..................................................................................................................... 15 3. Facteurs neuromusculaires............................................................................................................................ 16 C. LES DIFFERENTS FACTEURS DE RECIDIVE EN FONCTION DES DYSMORPHOSES TRAITEES 17 1. Les dysmorphoses intra-arcades................................................................................................................... 18 a) Les diastèmes..................................................................................................................................................... 18 b) Evolution des espaces d'extraction........................................................................................................... 18 c) Les rotations....................................................................................................................................................... 18 d) Les dents incluses........................................................................................................................................ 19 e) Les mouvements distaux:................................................................................................................................. 19 f) Les mouvements mésiaux:................................................................................................................................ 19 g) L'encombrement incisif inférieur:............................................................................................................... 20 h) La forme d’arcade......................................................................................................................................... 20 2. Les dysmorphoses inter-arcades................................................................................................................... 20 a) Les malocclusions de la classe I...................................................................................................................... 20 b) Les malocclusions de la classe II1............................................................................................................. 22 c) Les malocclusions de la classe II2.................................................................................................................. 22 d) Les malocclusions de la classe III.............................................................................................................. 23 e) L’influence des extractions.............................................................................................................................. 24 3. Conclusion......................................................................................................................................................... 25 IV. CONCLUSION............................................................................................................... 25 V. BIBLIOGRAPHIE......................................................................................................... 25
FACTEURS DE STABILITE ET RECIDIVE
En termes médicaux, la récidive désigne la réapparition d’une maladie survenant après que le sujet ait recouvré la santé. En orthodontie, c’est la réapparition d’une anomalie une fois qu’elle a été réduite. La récidive post-orthodontique est la réapparition de malpositions ou de malocclusions qui avaient été corrigées par le traitement. Elle peut être totale ou partielle. La récidive est un sujet qui ne peut être négligé en orthodontie. En effet, tout praticien ayant une expérience clinique portant sur un nombre suffisant d'années a connu cette sensation de voir perdre, dans des proportions plus ou moins importantes, le bénéfice d'un traitement. Il serait faux de croire que ce risque est réservé aux cas médiocres n'ayant pu atteindre les objectifs classiques de normoclusion. Certains traitements menés dans des conditions satisfaisantes aboutissent parfois à long terme à une mauvaise situation. On peut penser que les progrès de l’orthodontie permettront d’avoir moins de récidives qu’on en a dénombré dans les échantillons traités dans les années 60 à 80 ; en étudiant mieux encore les causes des récidives, en évitant certaines erreurs commises dans le passé, en centrant les traitements vers la recherche de la stabilité, et en améliorant les procédés de contention, on peut espérer que les récidives deviendront moins fréquentes.
La récidive a été un sujet de réflexion depuis les débuts de l'orthodontie, même si les opinions se sont progressivement modifiées. A la fin du XIXème siècle, ANGLE, CASE, KINGSLEY et DEWEY pensent qu'une bonne occlusion est le facteur de stabilité le plus important. Vers 1920, LUNDSTROM, MAC CAULEY et STRANG donnent une grande importance aux largeurs d'arcades intercanine et intermolaire. Pour TWEED (1946) et NANCE (1947), les dents mandibulaires doivent être en bonne relation avec l'os basal. Il est important de ne pas augmenter la longueur d'arcade et d'éviter les versions vestibulaires ou linguales excessives. BRODIE reprenant les idées de ROGERS et de DEWEY, met en relief la nécessité d'obtenir un bon équilibre musculaire.
Au cours du mouvement, il se produit un remodelage fibrillaire permanent. Du côté de la dent, l'alvéole est bordée par une lame osseuse : la lame cribriforme. Au cours de la migration physiologique il y a résorption du côté de la lame cribriforme et apposition du côté opposé.
Lors de l’application de forces orthodontiques il y a création, au niveau desmodontal, d’une zone en tension et d’une zone en pression. Du côté des pressions, il se forme un rétrécissement de l'espace desmodontal avec écrasement vasculaire qui entraîne une résorption. Cette zone prend un aspect vitrifié, c'est la zone hyaline, uniquement constituée de fibres de collagène. Du côté des tensions, on note un élargissement de l'espace desmodontal égal au rétrécissement du côté opposé. On peut observer une apposition osseuse directe sur la face interne de l'alvéole avec formation d'ostéoïde. Ce tissu est un os immature de transition, non résorbable qui s'oppose à tout mouvement quotidien de récidive dans les traitements à force intermittente. Il existe d'autre part une apposition osseuse indirecte compensatrice à la partie profonde de l'alvéole et sous le périoste externe.
Les arcades dentaires sont enserrées de toute part (latéralement, sagittalement, verticalement) par des masses musculaires qui les modèlent. Avant traitement, les dents sont toujours en équilibre au sein des pressions musculaires ou, plus exactement, leur position reflète l'équilibre des activités musculaires et fonctionnelles qui s'affrontent autour d'elles. Le propre de ces pressions est d'être, sans cesse, changeantes. À un instant donné, les pressions reçues sont le plus souvent en complet déséquilibre. Elles s'exercent dans un sens puis dans l'autre, selon la phase de la fonction en cours d'exécution. Les dents, ou plus exactement l'os alvéolaire qui les porte, résistent parfaitement à ces pressions fluctuantes, désordonnées, opposées et de courte durée.
À l'échelle du mois ou de l’année, il faut concevoir une sorte d'équilibre moyen, correspondant à la somme des pressions reçues dans un sens et dans l'autre, au repos et lors des fonctions, compte tenu de leur durée et de leur intensité. C'est cet équilibre moyen qui modèle les arcades. L'os alvéolaire ne résiste pas à cet équilibre mais s'y adapte. Pour être relativement stable, cet équilibre n'est pas constant au cours de la vie. Il se modifie peu à peu du fait de l'évolution des comportements, de la maturation des fonctions, de l'apparition de pathologies et des progrès de la sénescence.
Dans ces pressions entremêlées, responsables pour une large part du type facial et du genre de malocclusions, on peut distinguer deux composants :
¨ D'une part, les particularités anatomiques du sujet (l’inné), pour la plupart génétiquement déterminées, semble-t-il : squelette facial haut ou large, muscles élévateurs et muscles faciaux courts ou longs, épais ou minces, insérés antérieurement ou postérieurement, langue volumineuse ou réduite, orifice buccal étroit ou large, rhinopharynx ouvert ou resserré, lèvres insuffisantes ou abondantes. Ces dispositions anatomiques ne peuvent être modifiées que par la chirurgie (quand elle est possible), ou du fait de la maturation (pour les tissus lymphoïdes). Le traitement qui irait à l'encontre de ces impératifs anatomiques aurait de fortes chances d'être suivi d'une récidive. Le thérapeute doit donc souvent se plier à ces données anatomiques et, par exemple, déplacer les dents selon le "couloir dentaire" qu'elles déterminent. Sinon, il devra avoir recours à des interventions chirurgicales plus ou moins légères.
¨ D'autre part, l'équilibre des pressions musculaires, liées aux activités fonctionnelles du sujet (l’acquis): l'exercice des multiples fonctions de la face modèle une forme d'arcade qui leur est strictement adaptée : ventilation, déglutition, phonation, mastication, mimique.
Toutes les études portant sur des sujets non traités montrent un phénomène étonnant : au cours de la vie, la taille de la plupart des arcades a tendance à diminuer, donc les malpositions deviennent plus fréquentes. L’ensemble de ces études montre une augmentation de l’encombrement incisif à la mandibule, une augmentation de l’angle interincisif, une diminution de la longueur d’arcade maxillaire et mandibulaire, une légère augmentation du recouvrement, une légère diminution de la distance intercanine. Dans ensemble, on assiste à une lente diminution de périmètre de l’arcade depuis l’âge de la denture mixte et à une augmentation spontanée des malpositions incisives. En l’absence de traitement orthodontique cette évolution ne peut être qualifiée de récidive, Philippe propose de la désigner sur le terme de « dérive centripète». Ce phénomène survient également dans les cas traités par orthodontie, et son rôle paraît d’autant plus important qu’augmente la durée de la période d’observation. Selon SINCLAIR et LITTLE: « la diminution avec le temps, des dimensions de l’arcade mandibulaire, aussi bien chez les sujets traités que non traités apparaît comme un phénomène physiologique normal ». La dérive centripète est le résultat d’une évolution de l’équilibre labio-lingual qui commence dès la période de denture mixte, se termine avec la vie et se caractérise par une prédominance progressive et lente de l’enveloppe fonctionnelle externe. Il faut aussi prendre en considération la migration mésiale des dents, due aux remodelages alvéolaires. L’évolution d’un équilibre musculaire pourrait s’expliquer par une diminution de la pression linguale et par une application à un niveau plus bas de la pression labiale : 1. La langue La croissance de la langue s’arrête plutôt que la croissance mandibulaire. De ce fait, sa pression pourrait diminuer à partir de la puberté. La ptôse des tissus sus et sous-hyoïdiens, à partir de la quarantaine, s’accompagne d’un déplacement de la masse linguale vers le bas. Une diminution de sa masse graisseuse et des glandes sous maxillaires au cours de la sénescence entraîne une réduction de son volume.
2. Les tissus mous superficiels A partir de l’âge adulte, les tissus mous de la face ont tendance à migrer vers le bas, sans doute sous l’influence de la gravité. Les lèvres s’abaissant, leurs activités s’exercent à hauteur des bords incisifs. On peut supposer que le tonus des muscles qui entourent les lèvres augmente dès la fin de la puberté, quand on voit la bouche de l’adolescent perdre un caractère puéril et acquérir son dessin adulte.
3. La fonction et la pathologie La posture de la tête de change considérablement et, parfois dramatiquement, au cours de la sénescence. Cette évolution retentit nécessairement sur le comportement et la position des tissus mous de la face. D’autre part, personne n’est à l’abri de pathologies susceptibles d’influencer le jeu fonctionnel.
En conclusion, on peut penser que la maturation, puis la sénescence s’accompagnent d’une évolution de l’équilibre labio-lingual en direction centripète.
¨ En 1981, une étude faite sur 65 patients en classe II ou classe I traités en Edgewise avec 4 extractions, révèle qu’avant traitement, 70% des cas présentaient un encombrement incisif mandibulaire, et que 10 ans après le traitement, 70% des cas (mais pas forcément les mêmes) présentaient à nouveau un encombrement. Aucune caractéristique (classe d’ANGLE, durée de la contention, âge, sexe) ni variable mesurable (importance de l’encombrement, recouvrement, surplomb, largeur ou longueur d’arcade, maintien ou non de la distance intercanine) ne différencie les cas récidivants ; ceci n’amène donc aucune explication et ne permet de formuler aucun pronostic pour d’autres traitements. ¨ En 1985, les auteurs reprennent l’étude précédente en ajoutant des mesures céphalométriques classiques, mais ne mettent pas en évidence de facteur prédictif ou explicatif. ¨ En 1989, ils examinent 10 ans après la dépose des patients traités sans extractions qui présentaient des diastèmes. 53% présentent un alignement incisif inf correct, 33% présentent un encombrement incisif inf modéré, et 13% un encombrement sévère . la largeur intercanine a continué à diminuer après la fin de la contention, mais dans des proportions impossibles à prévoir. ¨ En 1990, les auteurs évaluent la stabilité de traitements par extractions sériées de 30 patients. 10 à 22 ans après, 73% présentent un encombrement incisif inf, et les largeur et longueur d’arcade ont diminué pour 29 patients. ¨ Toujours en 1990, ils étudient la stabilité de traitements par expansion précoce (hyperexpansion) à la mandibule chez 26 patients, et observent 89% de récidive.
¨ UHDE et SADOWSKY (1983) observent chez 72 sujets, 20 ans après la fin de la contention (plaque de HAWLEY et fil collé 33-43), une forte tendance à la récidive de la largeur intermolaire, du surplomb, du recouvrement et de l’encombrement incisif inf, mais sans retrouver leurs valeurs initiales. Ces auteurs soulignent la grande variabilité de la stabilité pour chaque cas. ¨ RATCLIFF (1990) observe 19 cas d’encombrement incisif, traités avec et sans extractions. Selon lui, il y a peu de différence au départ entre les cas qui seront stables et ceux qui vont récidiver, mais aucun paramètre reconnaissable n’est utile pour fixer une doctrine de contention. ¨ DUJONI (1995) étudie la stabilité après un traitement alliant extractions sériées, blocage de la dérive mésiale de 36.46, contention 5 à 10 ans, germectomie des 8, fibrotomies et meulages proximaux (50% des cas). Après 9 ans, 76% ont un alignement incisif inf acceptable (meilleur que celui observé par LITTLE). ¨ VADEN, HARRIS, GARDNER (1997) : ils observent 36 patients traités par un même opérateur en Edgewise avec 4 extractions, 6 et 15 ans après la fin du traitement. L’essentiel de la récidive est apparu pendant la première période, mais dans l’ensemble le résultat est meilleur que pour l’échantillon de LITTLE et RIEDEL : il reste 58% des améliorations au niveau des incisives inf, et 96% au maxillaire. Après 15 ans, 90% des patients ont un alignement meilleur qu’avant le traitement.
En conclusion, tous ces résultats convergent et sont résumés par BOESE (1991) : « quel que soit le mode de traitement, la longueur et la largeur d’arcade diminuent avec le temps ;l’encombrement incisif augmente durant la période qui suit la contention, quelle que soit sa durée. La distance intercanine diminue. L’orientation des incisives mandibulaires est très variable, et le respect des normes céphalométriques n’assure pas leur stabilité. Enfin, aucun facteur de prédiction, aucune association n’apparaît, qui pourrait aider le clinicien à trouver un procédé assurant un résultat stable à long terme. »
Selon MOSS (1980), on n’obtient de résultat stable que si les forces générées par les tissus gingivaux et périodontaux, les tissus mous de la sphère oro – faciale, l’occlusion , la maturation et la croissance faciales sont en équilibre après le traitement orthodontique (phase de contention incluse).
Les troubles endocriniens (pathologies de la thyroïde, modifications hormonales dues à la ménopause ou à la puberté,…) peuvent agir directement ou indirectement sur la récidive. La nutrition, le psychisme...également. On peut également inclure dans ces facteurs tout problème général contre-indiquant un traitement chirurgical orthognathique (RAA,…).
Des recherches sont axées sur un ou plusieurs gènes expliquant l’apparition de rétrognathies mandibulaires et de dolichomandibulies après le traitement de classes II et III importantes avant la fin de croissance.
La croissance squelettique est dite défavorable si elle aggrave une malocclusion. On elle peut être cause de récidive si elle se produit durant ou après la contention. Le plus souvent, la croissance faciale, malgré quelques irrégularités de se poursuit selon un schéma moyen, la « croissance normale », qui doit être bien connue des orthodontiste. Rappelons que le plus souvent : n la croissance de la mandibule continue plus longtemps que celle du maxillaire. Ce phénomène est favorable à la contention dans les cas de Classe II, et défavorable dans les cas de Classe III. En effet, la croissance mandibulaire, continuant après celle du maxillaire, peut s’avérer insuffisante après le traitement de fortes rétrognathies, et un décalage peut réapparaître. A l’inverse, si cette croissance mandibulaire est excessive, elle peut entraîner une vestibuloversion incisive maxillaire, un encombrement incisif mandibulaire, voire une endoalvéolie et même une véritable classe III avec excès vertical dans les cas d’hypercondylies tardives chez l’adolescent. n Au cours de la période terminale de la croissance mandibulaire (après quinze ans pour les garçons), la croissance du ramus est 2 fois plus forte que celle du corpus tandis qu’auparavant, les augmentations de longueur étaient à peu près égales. Cette ultime rotation antérieure n’aide évidemment pas au maintien d’une correction de la supraclusion.
La conjonction des deux phénomènes rappelés ci-dessus peut suffire à expliquer la fréquence avec laquelle les malpositions des incisives mandibulaires apparaissent après la contention (VADEN, 1997). Les incisives mandibulaires sont pressées contre les dents maxillaires antérieures, du fait de la croissance vers l’avant et de la rotation antérieure de la mandibule, et la pression engendre un encombrement des incisives mandibulaires. Toutefois, et en pensant surtout au rapport des bases squelettiques, LAUTROU (2000) estime que ce rapport était plus stable lorsque la croissance se développait selon le schéma de la rotation antérieure, que selon le mode de la rotation postérieure. D’autre part, BJÖRK (1963) a montré qu’une croissance faciale de type rotation postérieure s’accompagne d’une évolution des incisives en direction linguale, qui va souvent de pair avec le développement de malpositions antérieures.
Ces effets de la croissance faciale sont habituels et donc prévisibles. S’ils sont méconnus du praticien ils peuvent le surprendre et il taxera alors d’anormale, une croissance qui ne l’est pas. L’exercice normal des fonctions orales pendant la période de croissance contribue à celle-ci. Ainsi, selon qu’un sujet adoptera, ou non, une ventilation nasale ou une mastication bilatérale, un traitement par expansion du maxillaire sera plus ou moins stable. Une croissance de longue durée, avec une puberté tardive, s’accompagne souvent d’une croissance relativement importante, favorable à la contention d’un traitement de dysharmonie dento-maxillaire ou d’une rétromandibulie.
Parfois, la croissance est anormale. Remarquons qu’en biologie, on considère habituellement comme anormal ce qui s’écarte de la moyenne plus de deux écarts-types. Le « normal » comprend donc 95% d’une population. L’anomalie de croissance peut s’exprimer dans le sens vertical, dans le sens antéro-postérieur ou dans le sens transversal. Lorsque ces anomalies de croissance apparaissent avant le traitement, elles sont considérées comme formant la pathogénie de la malocclusion ; si elles surviennent pendant le traitement, elles sont la cause de l’échec de celui-ci ; si elles sont vues après le traitement, elles expliquent la récidive.
Aucun moyen de contention ne peut s’opposer efficacement à une croissance squelettique défavorable. La contention ne peut que maintenir les inclinaisons dentaires compensatrices obtenues par le traitement, pour atténuer au niveau de l’occlusion les effets d’une croissance mandibulaire ou maxillaire, insuffisante ou excessive
La coopération est importante durant toutes les phases du traitement : le port des appareillages actifs ( FEO, élastiques intermaxillaires,…) puis des appareillages de contention devra être rigoureusement suivi, afin d’atteindre les objectifs thérapeutiques et de les conserver à long terme.
Une bonne occlusion après traitement orthodontique est un des facteurs reconnus de stabilité. (RIEDEL, BOESE, THUROW...). Les facteurs occlusaux de stabilité ont été codifiés pour la première fois par ANGLE. Pour RICKETTS, la clef de l’occlusion est située au niveau des prémolaires (classe I PM). Pour TWEED, l’occlusion de fin de traitement est caractérisée par une inocclusion postérieure et un bout-à-bout incisif. ANDREWS (1972), en observant 120 modèles de dentures idéales d’adultes non traités, décrit les « 6 clefs de l’occlusion optimale ». Selon lui, l’absence d’une ou plusieurs de ces clefs entraîne une instabilité des résultats.
L’occlusion obtenue par le traitement doit donc donner aux dents une position satisfaisant aux critères de l’équilibre dentaire (répartition des contacts avec les antagonistes, relation cuspide-fosse et cuspide-embrasure, bipodisme et tripodisme pour éviter les déflections dues aux plans inclinés cuspidiens non équilibrés, bons contacts proximaux, etc..). Les problèmes de dysharmonie dento-dentaire, de conservation de dents temporaires, de compensation d’agénésie(s), obligent le praticien à adopter des solutions de compromis qui pourront présenter des risques de récidive accrus.
La qualité de l’engrènement joue également un rôle : plus les cuspides sont courtes, moins l’engrènement est profond et moins la dent est solidaire de ses antagonistes. Dans le sens antéro-postérieur, le déplacement d’une arcade par rapport à l’autre sera mieux fixé par une intercuspidation profonde et précisément engrènée, que par une relation cuspidienne peu marquée. Afin de contrôler les relations des cuspides linguales maxillaires avec les fosses des dents mandibulaires sur les moulages, PHILIPPE propose de dégager largement le plâtre au niveau lingual de l’arcade mandibulaire. Cet examen doit obligatoirement être complété par un examen des fonctions et du jeu mandibulaire.
Une mauvaise coordination des courbes des arcades empêche une intercuspidation profonde, et il est à craindre que l’une des arcades ne cherche à se rapprocher de celle de l’autre, en produisant des malpositions. Cette tentative peut n’aboutir que d’un seul côté, formant une occlusion asymétrique. On peut également voir apparaître des troubles fonctionnels : la mandibule cherchera une position confortable, au risque de faire apparaître bruxisme et troubles articulaires.
La courbure sagittale des arcades est une donnée architecturale de la face. La vocation de l'orthodontie étant de corriger les anomalies, elle doit s'efforcer d'atténuer cette courbe, quand elle est excessive, et l'augmenter, quand elle est nulle ou insuffisante.
Supprimer une courbe de Spee, c'est créer une anomalie. Cette suppression est dangereuse pour la stabilité, quand on soupçonne la courbe de devoir se reformer après le traitement, selon des déplacements dentaires alors incontrôlés. Une telle pratique suppose que certains mouvements sont permis après le traitement (ceux qui contribuent à reformer la courbe) et d'autres ne le sont pas (ceux qui relèvent de la récidive). Cette distinction subtile n'est pas de nature à faciliter la contention.
D'autre part, si la courbe de Spee est complètement plate, la désocclusion molaire sera obtenue par un faible recouvrement incisif, surtout si les cuspides postérieures sont peu marquées. Ce faible recouvrement suppose un faible surplomb, c'est-à-dire que les incisives mandibulaires sont presque aussi avancées que les maxillaires. Pour cela, il faut des incisives mandibulaires de forte taille, par rapport aux incisives maxillaires, et une relation de classe I, tendant un peu vers la classe III et le bout à bout. Lorsque la courbe de Spee et le recouvrement incisif se reforment pour assurer un guide antérieur, les incisives mandibulaires doivent s’égresser, et pour cela se reculer par rapport aux incisives maxillaires, ce qui se traduit par de l’encombrement. La situation est inverse avec une courbe de Spee accentuée. On ne peut imposer l'une ou l'autre de ces courbures extrêmes sans s'être assuré de la congruence des autres éléments, au besoin par un montage d'étude sur articulateur.
Certains auteurs, avec SIMONS (1973), pensent que toute bascule thérapeutique du plan d'occlusion est appelée à récidiver. D'autres ne le pensent pas. PLANAS croit qu'un plan d'occlusion incliné en bas et en avant oriente les forces de mastication obliquement, d'une façon qui pourrait pousser la mandibule vers l'arrière, le maxillaire vers l'avant, et ainsi favoriser la récidive d'une malocclusion de classe Il.
Modifier l'orientation d'un plan d'occlusion peut être délibérément souhaité, comme objectif de traitement, par celui qui en a pesé les avantages et accepté les risques. Modifier cette orientation quasi involontairement, par l'effet parasite et non contrôlé des élastiques de classe II n’est pas acceptable si cela peut conduire à la récidive. Ces effets parasites verticaux doivent donc être équilibrés (forces directionnelles) ou évités (portés par des arcs auxiliaires).
L'occlusion fonctionnelle équilibrée est une occlusion sans contacts postérieurs dans le mouvement de propulsion (désocclusion postérieure immédiate) et sans contact du côté non travaillant pendant les mouvements de diduction (guidage de groupe recherché).
Une mauvaise fonction occlusale peut être cause de récidive. Le meilleur exemple en est la dysfonction mandibulaire qui est à l’origine de la supraclusion et de sa récidive, puisque c’est la récidive la plus fréquente de toutes. La stabilité du traitement de la supraclusion a été cherchée, par les auteurs classiques, sans beaucoup de succès, dans des agencements purement mécaniques. Puisque les incisives s’égressent durant la contention, il faut, disent ces auteurs, les ingresser encore davantage durant le traitement (surcorrection), et diminuer l’angle interincisif pour qu’elles ne puissent glisser l’une contre l’autre. Plus tard, SCHUDY (1974) et CREEKMORE (1967) ont intégré cette évolution dans leur conception de la croissance faciale : pour un résultat stable, il faut traiter la supraclusion en allant dans le sens de la croissance, c’est-à-dire en égressant les molaires et non en ingressant les incisives. Mais peu après BURSTONE (1993) dit exactement le contraire : l’égression des molaires n’est pas stable, ce sont les incisives qu’il faut ingresser.
Pour PHILIPPE, cette conception est trop mécaniste ; selon lui, la stabilité du traitement de la supraclusion ne dépend ni d’une disposition statique des incisives, ni de la nature des dents déplacées pour la correction ; elle dépend du comportement physiologique de la mandibule et, plus précisément, de sa dynamique. Selon cet auteur, l’égression des incisives lors de leur évolution, comme leur récidive après ingression thérapeutique, est normalement arrêtée par la pression occlusale antagoniste exercée par la mandibule en position de bout à bout incisif. Il faudrait donc, à la fin du traitement, prescrire des mouvements mandibulaire de circumduction (et les stimuler par l’usage de la gomme à mâcher la plus collante qui soit). On doit penser que le patient n’a pu propulser sa mandibule tant qu’il a vécu en supraclusion et n’a donc pas appris à le faire. Malheureusement, nombre de sujets ne parviennent pas au bout à bout avec une fréquence suffisante. Rien ne s’opposera plus, alors, à l’égression spontanée des incisives, c’est-à-dire à la récidive, ou plus précisément, rien ne s’y opposera tant que ces dents ne recevront pas, d’une autre façon, cette force occlusale qui constitue normalement le facteur empêchant l’égression. Mais cela suppose alors l’établissement d’un artifice qui constituera le procédé de contention (voir plus loin).
On voit bien, ici, l’importance du rôle que joue la fonction occlusale, dans la récidive de la supraclusion. Or, celle-ci est, elle-même, l’une des causes de récidive des malpositions incisives mandibulaires. Les qualités que doit présenter une occlusion pour avoir le maximum de chances de stabilité sont très diverses, tant du point de vue statique que fonctionnel. (voir tableau en annexe).
Le ligament alvéolodentaire comprend des fibres intraseptales, dites aussi "fibres de Sharpey", des fibres supraseptales ou gingivales, des fibres oxytalanes et des éléments non fibreux (cellules, vaisseaux, etc...).
Les fibres intraseptales sont formées de fibres de collagène ; elles s'étendent tout autour de la racine et unissent le cément à l'os alvéolaire.
Les fibres supraseptales sont solidement incrustées dans le cément au niveau de la jonction cémento-amélaire ; elle passent au-dessus de la crête alvéolaire et vont se perdre dans la couche sous-épithéliale de la gencive. Leur rôle est de maintenir les contacts mésio-distaux entre les dents.
Les fibres oxytalanes "ne sont pas étirées par le déplacement orthodontique et ne contribuent pas à la récidive par retour élastique" (TERK, 1996).
Il n'en est pas de même des fibres intraseptales et supraseptales: "elles répondent à la tension causée par le déplacement orthodontique en cherchant à ramener les dents dans leur position d'origine" (PARKER, 1972). Récemment, REDLICH (1996) a défendu l'idée que la récidive des rotations n'était pas provoquée par la tension des fibres, mais plutôt par l'élasticité de la gencive compressée et s'amassant pour s'opposer au mouvement de la dent.
La principale différence entre l'action des fibres profondes, intraseptales, et celle des fibres supraseptales ou gingivales, semble résider dans leur durée d'action. Les premières se modifient et se réorganisent assez vite, et les secondes fort lentement. Ainsi, une expérience de REITAN sur le chien a montré que les fibres de la région apicale reprenaient leur position normale (perpendiculaire à la surface de la dent) au bout de 83 jours. Il fallait 147 jours pour les fibres du secteur moyen. Mais après 232 jours, les fibres de la zone gingivale n'étaient toujours pas replacées d'une façon physiologique et restaient disposées selon le mouvement qu'avait subi la dent. Faisant allusion à la durée de cette action, PARKER conclut : "les fibres supraseptales sont probablement la principale cause de récidive des dents déplacées orthodontiquement".
RAMFJORD (1995) écrit que "le temps nécessaire à la réorganisation de la membrane collagénique parodontale, après traitement orthodontique, est plus important chez les adultes que chez les enfants puisque le collagène change plus lentement chez les adultes". PAULSON (1992) pense que cette tension peut durer quatre ans chez les adolescents.
La récidive est donc la réponse physiologique normale, donc prévisible, au déplacement d'une dent après cessation de l'application d'une force sur cette dent. En effet, la tension des fibres desmodontales est la conséquence obligée du déplacement d'une dent. Il n'y a donc pas de prévention possible. C'est le facteur de récidive le plus assuré.
La récidive est très rapide. Pour REITAN (1969), elle commence, à un taux très élevé, deux heures après la dépose de l'appareil actif. PARKER a calculé que 50 % de la récidive totale a lieu dans les douze heures qui suivent la dépose du système orthodontique. Les fibres desmodontales étirées du côté tension vont aller à l'inverse du mouvement initial jusqu'à ce que: - soit la dent se retrouve dans sa position initiale ; - soit les fibres se seront réorganisées pour s'adapter à la nouvelle position de la dent.
D’importantes déformations de ces fibres peuvent donc entraîner des récidives substantielles, notamment lors de la correction des rotations ou lors de la fermeture des espaces interdentaires, et plus fréquemment pour certaines dents (incisives latérales inf., canines et secondes prémolaires).
Lorsque les dents sont trop volumineuses pour pouvoir être alignées dans l'espace dessiné par les pressions des tissus mous, il revient au plan de traitement de choisir la meilleure solution (expansion de l'arcade et modification de l'équilibre musculaire, ou meulages proximaux, ou extractions).
Il en est de même des dysharmonies entre le diamètre mésiodistal des dents d'une arcade et celui des dents de l'arcade opposée. C'est au traitement, et non a la contention, qu'il appartient de résoudre cette difficulté (surplomb et recouvrement incisifs augmentés ou diminués, meulages proximaux, extractions).
Dans un cas comme dans l'autre, si la solution choisie se révèle définitivement inadaptée, la récidive sera la sanction d'une mauvaise décision, provenant d'une évaluation erronée des données anatomiques et physiologiques du sujet.
H. et S. PECK ont pensé que si la couronne d'une incisive mandibulaire était large au niveau du bord incisif, et si sa racine était ronde, elle avait plus de chances de faire une rotation que si la couronne était étroite et la racine ovalaire. Ils ont donc établi un indice largeur du bord incisif / épaisseur vestibulo-linguale, celle-ci mesurée un peu sous la gencive, auquel ils ont attribué une valeur pronostique en ce qui concerne l'apparition de malpositions incisives. La mesure sur moulage n'étant pas aussi précise, LITTLE estime que la suggestion de PECK et PECK reste "une hvpothèse intéressante, mais qu'il n'a pu vérifier".
On peut supposer que si une racine ovalaire offre une meilleure résistance mécanique à la rotation, elle ne présente pas nécessairement une meilleure résistance biologique: les phénomènes histologiques, qui permettent le déplacement des dents, se produisent quelle que soit la forme de la racine. Par ailleurs, un bord incisif large fournit un couple de forces plus efficace pour provoquer une rotation. Cet argument n'a d'ailleurs pas échappé aux partisans des meulages proximaux.
Une autre particularité morphologique, heureusement peu fréquente, des couronnes des incisives maxillaires peut être la cause de récidive des malpositions des incisives mandibulaires, récidive qui reste parfois inexpliquée. Certaines incisives maxillaires comportent sur leur face linguale, des crêtes marginales mésiale et/ou distale saillantes qui se prolongent vers le bord occlusal. C'est notamment le cas des dents dites "en pelle", mais il y a aussi des formes atténuées.
Celles des dents mandibulaires, ou ceux des angles d'incisives mandibulaires qui se trouvent en face de ces crêtes sont lingualées, du fait des contacts occlusaux. La récidive (ou l'apparition) des malpositions d'incisives mandibulaires est accélérée si la plaque de contention maxillaire comporte un arc vestibulaire bien serré sur les incisives, qui presse celles-ci contre leurs homologues mandibulaires.
La DDD ou dysharmonie de BOLTON peut être un facteur de récidive après un traitement orthodontique, du fait de la différence des diamètres mésio-distaux des dents d'une arcade par rapport à l'autre, ou entre les dents d’une même arcade, car l'occlusion n'est pas verrouillée.
Un des facteurs de stabilité de RIEDEL et TWEED est que les dents doivent être placées à l'aplomb de la base osseuse, notamment l'incisive inférieure. Cependant, selon PHILIPPE, la théorie de la dent en équilibre sur la base osseuse paraît incertaine : ¨ Cette « règle biologique générale » ne semble pas s’appliquer aux sujets de type négroïde et mongoloïde, soit les 2/3 de l’humanité ; ¨ Dans le segment postérieur de la mandibule, l’arcade coronaire est plus étroite que sa base apicale ; l’expansion coronaire devrait donc être stable, ce qui n’est pas le cas ; ¨ La stabilité des cas retraités par TWEED montre le rôle des pressions musculaires, non la magie de la perpendicularité ; ¨ Cette conception architecturale de l’équilibre ne concernerait pas de nombreuses inclinaisons hors de la base osseuse (incisives sup, M2 inf).
On doit réhabiliter prothétiquement les espaces conservés à l’issue du traitement orthodontique, afin d’éviter la version des dents encadrant l’édentation, et l’égression des dents antagonistes.
Importance de l’état parodontal, diminution de la résistance du parodonte aux forces neuromusculaires et occlusales. Exemple : PPR de l’adulte.
Donner à une arcade, par le traitement, une forme et une position voisine de celle qu'elle avait avant le traitement n’est pas une garantie de stabilité (voir équilibre neuromusculaire). Toutefois, c'est la façon qui comporte le moins de risques (DE LA CRUZ, 1995). Bien entendu, la forme d'arcade d'un patient donné ne peut être fixée par des conceptions géométriques abstraites, ni par la dimension mésiodistale des dents, ni par la courbe que le praticien se plaît à considérer comme "une belle forme d'arc", ni par le dessin des arcs préfabriqués par la firme X, ou des "finishers" de la marque Z. Donner à tous les patients la même forme d'arcade, alors que le type facial et le comportement musculaire sont strictement individuels, favorise grandement l'apparition de récidives. Le comportement musculaire peut être modifié par un changement morphologique provoqué par le traitement orthodontique, par une action thérapeutique bien conduite, mais il peut aussi changer spontanément ou du fait de l’apparition ou disparition d’un état pathologique. Un comportement peut aussi ne pas se modifier. Les résultats de ces différentes éventualités ont été examinés par DE LA CRUZ qui a étudié l’évolution de la forme d’arcade à la fin de la contention, et quinze ans après. En général, les arcades tendent à retrouver leur forme initiale. Mais, l’auteur souligne que si c’est la tendance la plus fréquente, elle comporte d’importantes (et imprévisibles) variations. Quelques arcades, dont le traitement n’avait entraîné que des modifications minimes, montrent des changements marqués après la contention, et vice-versa. En fait, tout dépend de l’évolution du comportement musculaire (voir plus loin).
Peut être, les nombreuses récidives dénombrées par les observateurs américains s'expliquent-elles, en partie, par le fait que les traitements de l'époque sous-estimaient l'importance morphogénétique des fonctions faciales et, en particulier, celles de la ventilation nasale et de la mastication.
D'autre part, les patients observés ont reçu une forme d'arcade déterminée à la fois par le diamètre des dents et par les conceptions mathématiques de WG. BONWILL (charte de Bonwill-Hawley, adoptée par C. TWEED). Or, ni le diamètre des dents, ni la géométrie "inspirée" de BONWILL ne sont des facteurs qui, en réalité, déterminent la forme des arcades. En conclusion , si les pressions musculaires s'équilibrent après le traitement d'une façon qui ne correspond pas à la forme de l'arcade, la récidive est inéluctable. La contention ne pourra que la retarder.
La relation des canines par rapport au corps de la mandibule peut être la clé de la stabilité dans l'arcade dentaire. C'est l'un des 9 facteurs de stabilité de RIEDEL. BOESE considère que l'expansion de la largeur inter-canine mandibulaire est un des facteurs de récidive les plus importants. TWEED pose également comme principe de stabilité la conservation de la largeur inter-canine en fin de traitement.
Pour certains auteurs, la 3° molaire supérieure serait à l'origine d'une force mésialante entraînant l'instabilité de l'occlusion (CHATEAU). A la mandibule, lorsque cette dent fait son évolution intra-osseuse, du fait de la proximité de la branche montante, certains auteurs pensent qu’il se crée une poussée mésiale causant un encombrement incisif (SCHULHOF, THEUVENY). Si l'on adopte ces théories, il est possible de dire que l'évolution des 3° molaires peut, dans certains cas, entraîner une récidive des dysmorphoses intra-arcades (chevauchement) ou inter-arcades (Classe II ou Classe III). D’autres pensent que cette poussée est inefficace, si elle existe (BROADBENT, BISHARA et ANDREASEN, LITTLE et RIEDEL, VAN DER LINDEN).
LINDQUIST et THILANDER (1982) ont étudié l'effet d'une extraction unilatérale de la troisième molaire sur la mandibule chez 52 sujets de 15 ans 1/2. Trois ans après, le côté de l’extraction montre une disposition des dents très légèrement plus favorable dans 70% des cas. CHARRON (1977), après une rigoureuse étude statistique sur une population adulte, conclut que « les troisièmes molaires n’apparaissent absolument pas liées à l’encombrement incisivo-canin naturel. À la mandibule, l’âge seul est un facteur d’encombrement ».
En conclusion, les germectomies doivent être réservées : n aux cas où le risque d’apparition d’un encombrement par insuffisance de place est élevé (DDM traitée sans extractions avec une pression labiale appréciable) ; n aux cas pour lesquels un accident inflammatoire est prévisible, compte-tenu de la place pour les dents, de la croissance osseuse attendue, et de la quantité de gencive attachée présente en distal des M2.
(voir 3° tableau en annexe) Toutes les fonction orofaciales doivent être réhabilitées : la correction des troubles du comportement neuro-musculaire est un facteur de stabilité essentiel à tout traitement orthodontique. Ces troubles peuvent exister :
- au repos :
les muscles masticateurs peuvent présenter un tonus élevé au repos, lié au bruxisme. De même pour les orbiculaires des lèvres lors de troubles de succion. La pression centripète labiale peut être diminuée du fait d’un manque de tonicité, de la présence d’une fente labiale, ou d’une inocclusion labiale au repos. La position de repos linguale peut également être perturbée (volume lingual proportionnellement anormal, hypertrophie des amygdales repoussant la langue vers l’avant, ankyloglossie. Enfin, la statique céphalique peut être perturbée.
- lors des fonctions :
la ventilation orale induit un manque de développement transversal des fosses nasales et du maxillaire (récidive d’endognathie ou d ‘endoalvéolie). Une posture basse de la langue agit dans le même sens, accompagnée d’une déglutition atypique (récidive d’infraclusion antérieure, latérale, postérieure). Des troubles de la phonation y sont souvent associés. Le bruxisme, les troubles de succion jouent aussi un rôle.
Changer la forme des arcades dentaires sans modifier le jeu des fonctions qui l'a dessiné conduit tout droit à la récidive. Le comportement du sujet, et la façon selon laquelle il exerce les fonctions faciales, peuvent être changés par une action thérapeutique bien conduite : psychothérapie, exercices de kinésithérapie et de rééducation et/ou appareils ré-orientant l'activité linguale, labiale, nasale ou masticatrice. Le comportement peut aussi être modifié par un changement morphologique provoqué par le traitement orthodontique. Ainsi, il suffit souvent de lingualer des incisives maxillaires vestibulo-versées pour que la lèvre inférieure qui exerçait une pression sur leur face linguale, inverse bénéfiquement son action en l'exerçant sur les faces vestibulaires assurant, ainsi, la contention du déplacement. Le jeu musculaire peut aussi changer spontanément (maturation du jeu de la mimique, évolution du caractère, etc...) ou du fait de l'apparition ou disparition d'un état pathologique (stress, douleurs dentaires, sinusite ou rhinite chronique, etc...). Un comportement peut aussi ne pas se modifier, quels que soient les efforts tentés. C'est assez souvent le cas des pulsions interincisives diurnes ou nocturnes de la langue, qui entretiennent des infraclusions antérieures.
Quatre éventualités peuvent donc se produire à la fin du traitement :
- l'équilibre musculaire ne change pas (ou bien les éléments anatomiques sont prépondérants, ou bien le jeu fonctionnel n'a pas varié) mais le praticien a formé des arcades respectueuses des impératifs de l'équilibre musculaire. Dans ce cas, il n'y aura pas de récidive du fait des pressions musculaires.
- l'équilibre musculaire ne change pas, mais le praticien ayant mal apprécié l'importance des facteurs anatomiques ou, comptant sur une modification du comportement qui ne s'est pas produite, a obtenu une arcade dont la forme ne s'accorde pas avec l'équilibre des pressions musculaires. La récidive est alors assurée.
- l'équilibre musculaire change du fait de la maturation, ou du fait d'un traitement, ou de la correction d'une dysfonction, et s'adapte à la nouvelle forme des arcades. Il n'y aura pas de récidive relevant de cette cause.
- l'équilibre évolue, mais indépendamment de la forme et de la position des arcades qu'a obtenues le praticien. Ce nouvel équilibre musculaire crée une nouvelle malocclusion ou de nouvelles malpositions. Peu importe, alors, que les arcades aient été gardées dans leur forme initiale, ou que celle-ci ait été changée.
Savoir, à la fin du traitement orthodontique, Si les dents sont placées là où s'équilibrent les pressions musculaires, est certainement l'un des aspects les plus difficiles du traitement orthodontique. Les palpeurs, les jauges, les capteurs de pression qui fleurissaient il y a quarante ans, n’ont malheureusement pas engendré une nouvelle génération de dispositifs adaptés à la situation de l'après-traitement.
Le praticien ne disposera donc que de son sens clinique, pour effectuer un dernier contrôle du comportement et des fonctions et juger du résultat de la rééducation et des exercices musculaires pratiqués durant le traitement . Il tiendra compte des particularités qui peuvent subsister, aussi bien les défavorables (tics, béance labiale, etc.) que les favorables (recouvrement des incisives maxillaires par la lèvre inférieure après traitement d'une pro-alvéolie maxillaire, par exemple). À propos de la langue, on tentera d'apprécier l'effet de ce "combiné volume-forme-posture" (CHATEAU) dont l'action continue semble jouer un plus grand rôle que les activités intermittentes, comme la déglutition et la prononciation. La présence d'une ventilation nasale effective et symétrique, et d'une mastication bilatérale seront contrôlées (PLANAS, TALMANT).
Un bon état général, et plus encore, psychique (absence de stress) favorise au plus haut point la normalité des fonctions orofaciales. Plus la croissance et la maturation auront été importantes, plus les fonctions auront changé, et plus on pourra espérer un nouvel équilibre musculaire facial
Pour de nombreux auteurs, la fermeture des diastèmes inter – incisifs semble très récidivante. En effet, lors de ces mouvements, les contraintes en compression exercées au niveau des fibres trans - septales sont très importantes, et le lent remodelage de ces fibres laisse persister longtemps des forces tendant à la récidive. De plus l’existence de freins labiaux sup anormaux, à insertion basse et /ou hypertrophiques, imposent le recours à une freinectomie, afin d’éviter ou de limiter la récidive (EDWARDS, 1971).
Pour SULLIVAN TURPIN et ARTUN (1996), les 2/3 des fermetures de diastèmes interincisifs sup qu’il ont observées sont stables après contention, et une réouverture de plus de 0.6 mm est rare. Ceci semble contradictoire avec l’impression clinique générale qui est que la réouverture de ce type de diastème est très fréquente. La seule modification qu’ils aient pu associer à ce type de récidive est l’augmentation de l’inclinaison des incisives, sans augmentation significative du surplomb. Selon eux, l’accroissement de la béance incisive ne contribuerait pas à la réouverture des diastèmes interincisifs.
Des études effectuées par STACKLER, 5 ans après contention, montrent une tendance à la diminution des espaces résiduels.
Selon BONNOT (1967), la réouverture des espaces d’extractions serait due à une mauvaise orientation des axes dentaires voisins et à un manque de place pour la langue.
CROSSMAN et REED ont étudié, 8 ans après traitement, des cas de Classe I traités par appareils amovibles. La fermeture des espaces d'extraction est complète dans 93 % des cas au maxillaire et 66 % des cas à la mandibule. Cette différence serait expliquée surtout par les différences de technique de traitement.
EDWARDS (1971) a essayé de mettre en évidence l'intérêt d'éliminer l'excès de tissu gingival au niveau de l'espace fermé. Sur 10 cas étudiés la réouverture est éliminée ou nettement diminuée.
Pour IZARD, la rotation est le mouvement le plus récidivant et CHATEAU note qu'elle est immédiate et de valeur constante.
Les fibres supra-crestales étirées par le traitement, et dont le remodelage est très lent, contribuent à la récidive, qui est proportionnelle à l'importance du mouvement effectué lors de la correction de la rotation de départ.
TALBOTT et OPPENHEN avaient déjà montré qu'il fallait un réarrangement des trabéculations osseuses avant de supprimer la contention.
REITAN pense qu'une correction précoce, l'hypercorrection et la section des fibres supra-alvéolaires (fibrotomie supra – crestale) peuvent prévenir les tendances à la récidive.
Pour EDWARDS, la gencive est déformée après traitement et 2 mois après la fin de la contention toutes les dents reprennent leur position de départ.
SWANSON, RIEDEL et D'ANNA ont essayé de mettre en évidence le rôle éventuel de plusieurs facteurs sur une étude de 116 cas, 10 ans après contention. Aux 2 maxillaires, la canine est la dent qui récidive le plus, suivie au maxillaire de l'incisive latérale et à la mandibule de la 2° prémolaire. Il apparaît que cette récidive est directement liée à l'importance de la rotation effectuée pendant le traitement. Le sexe et la croissance, n'affectent pas le degré de récidive des rotations.
Pour de nombreux auteurs une correction précoce améliore la stabilité de la correction des rotations ; cela fait d’ailleurs partie de la première phase de toutes les techniques fixes multiattaches actuelles.
Il n'y a en général pas de problème.
D'après BEGG, TWEED et MERRIFIELD, l'emploi de forces extra-orales appliquées sur des molaires supérieures amène une récidive des cas de Classe II, un encombrement antérieur devient un encombrement postérieur, et on peut obtenir une rotation de la mandibule et une bascule des plans palatin et occlusal.
Pour REITAN, la distalisation des molaires est un mouvement qui va à l'encontre des forces physiologiques d'évolution des dernières dents à évoluer.
Ces mouvements sont préconisés dans les cas de microdontie (CHATEAU). La récidive sera presque toujours présente, mais pourra s'atténuer avec une contention de très longue durée.
Voir revue de littérature, et ci-après.
Voir facteurs locaux de récidive
Ces malocclusions récidivent très fréquemment : dans 1/3 des cas, après un traitement purement orthodontique (LOPEZ, GRAVITO et al., 1985) et dans 40 % des cas, après un traitement mixte comportant de la chirurgie (LEFORT 1) d'après DENISON (1989), sans doute parce que les cas chirurgicaux sont les plus graves. La cause de la récidive est probablement à rechercher dans le volume ou le comportement lingual. Des résultats stables ont été décrits quand "la respiration buccale, l'interposition linguale et les douleurs dentaires ont été éliminées" (MARTINA, 1990).
L'apparition d'un encombrement des incisives mandibulaires est un phénomène extrêmement fréquent, aussi bien chez les sujets non-traités que chez les sujets ayant subi un traitement orthodontique. Les causes de la récidive des malpositions des incisives mandibulaires sont, bien souvent, celles-là mêmes qui avaient provoqué l'apparition des irrégularités de leur alignement.
On a évoqué:
- la forme des incisives mandibulaires ou de leurs antagonistes ; cette cause passe souvent inaperçue;
- la migration mésiale des secteurs latéraux (DE BAETS, 1998) et la version mésiale des canines;
- la pression évolutive de la troisième molaire;
- la diminution progressive de la largeur intercanine, surtout si elle a été augmentée par le traitement ;
- la prédominance, au sein de l'équilibre des pressions labiolinguales de l'enveloppe musculaire, c'est-à-dire des forces centripètes sur les forces centrifuges;
- la conséquence de la récidive, elle aussi très fréquente : la supraclusion. En effet, l'augmentation du recouvrement antérieur repousse les incisives mandibulaires vers l'arrière, puisque la partie cervicale des incisives maxillaires est plus épaisse que la partie occlusale. L'encombrement augmente, de ce fait.
- les modalités de la phase terminale de croissance mandibulaire. La poursuite tardive de la croissance mandibulaire, jointe à une ultime phase de "rotation antérieure", peut s'accompagner d'une pression des incisives mandibulaires sur les dents maxillaires (VADEN). Ce phénomène est moins fréquent dans les cas de rétromandibulie car l'arcade mandibulaire a alors un recul à rattraper, avant de pouvoir recevoir une pression des incisives maxillaires. Par contre, cette situation devient plus fréquente dans les cas de classe I, et plus encore dans les malocclusions traitées avec des extractions à la seule arcade maxillaire. Dans ces cas, le raccourcissement de l'arcade maxillaire expose d'autant plus les incisives à des pressions réciproques.
Il faut distinguer l'expansion de la seule arcade maxillaire et celle des deux arcades exécutées simultanément.
En classe I, l'expansion de l'arcade maxillaire est souvent pratiquée dans les cas de linguoclusion unilatérale (latéroposition mandibulaire) ou bilatérale (endo-alvéolie). La contention de l'expansion unimaxillaire pose peu de problèmes, surtout si elle est pratiquée précocement. Toutefois, la qualité de la ventilation nasale et sa symétrie devront être attentivement contrôlées.
L'expansion de la seule arcade maxillaire est également pratiquée dans nombre de cas de classe Il pour permettre l'avancement de la mandibule puisqu'une partie plus postérieure, et donc plus large de l'arcade mandibulaire, est mise en regard d'une partie plus étroite, parce que plus antérieure du maxillaire. Cette expansion est le plus souvent stable, et ce, pour plusieurs raisons :
- la ventilation nasale a pu être améliorée par l'action du traitement O.R.L. par l'effet mécanique de l'appareil d'expansion (LOREILLE), par les conséquences de la mise en place des incisives maxillaires (TALMANT), par la régression des tissus adénoidiens, spontanée lors de l'adolescence ;
- les parties antérieures des arcades sont remises dans le circuit fonctionnel occlusal, du fait de la correction du rapport incisivo-canin de classe Il;
- les incisives maxillaires, projetées en avant dans les cas de classe Il division 1 sont parfois serrées latéralement, et comme étranglées par l'orbiculaire. Une fois reculées par le traitement, elles échappent à cette action constrictive ;
- l'arcade maxillaire élargie peut s'appuyer sur la mandibulaire qui n'a pas été modifiée, et ne risque donc pas une récidive.
L'expansion peut aussi être pratiquée aux deux arcades pour traiter un encombrement attribué à une bi-endo-alvéolie. Or, l'expansion transversale de l'arcade mandibulaire est particulièrement instable. De nombreuses études, conduites par les chercheurs américains dans les années 1940-1950, l'ont montré et les travaux plus récents de l'équipe de Seattle (RIEDEL, LITTLE et al.) n'infirment en rien les précédentes observations. Pour CHATEAU, la récidive s'explique parce que l'expansion de cette arcade se fait "presque toujours par version et que seules les expansions par gression sont stables";
Toutefois, des cas d'expansion bimaxillaire stable ont été publiés (RICKETTS, 1994). Pour TALMANT (2000) cette stabilité peut s'expliquer par le rétablissement de la ventilation nasale, suivie d'une modification profonde du jeu fonctionnel orofacial (position de la langue et du plancher). TALMANT pense en particulier à l'enveloppe musculaire de la face et à l'action des piliers canins qui règlent la largeur de la partie antérieure des arcades.
Bien entendu, les améliorations fonctionnelles (ventilation, mastication, etc.) qui peuvent permettre aux résultats du traitement de se stabiliser, ont plus de chance de se produire pendant les périodes de croissance et de maturation.
La stabilité de la correction des rapports d'occlusion est favorisée par la dernière poussée de croissance mandibulaire, qui se poursuit plus longtemps que la croissance maxillaire. Plus longtemps la croissance se prolongera (puberté tardive), et meilleur sera le pronostic.
D'autre part, le changement de position de la lèvre inférieure qui, initialement, passait sous les incisives maxillaires en les poussant vers le haut puis, après traitement, remonte vestibulairement sur ces incisives, en les maintenant en arrière, a le plus souvent une action contentive décisive.
Aussi ne peut-on être étonné par les résultats du travail de FIDLER (1995), portant sur la stabilité à long terme des traitements de cas de classe Il division i dont une moitié a été traitée avec quatre extractions, et l'autre par FE.B. cervicale, ni par ceux de ELMS (1996) (F.E.B. sur des sujets présentant une classe Il modérée). Les résultats sont assez réconfortants : en ce qui concerne les rapports molaires, la récidive n'est que très légère ; elle est également modérée mais, hélas, bien présente pour le recouvrement et le surplomb incisifs.
Ce dernier point a été examiné d'une façon approfondie par ÂRTUN (1996). Quatorze ans après la fin de la contention de sujets traités pour une malocclusion de classe Il division 1, ÄRTUN trouve que 50 % des sujets ont un alignement incisif mandibulaire acceptable. Les autres (qui étaient souvent des sujets avec une faible largeur intercanine) présentent des malpositions, un raccourcissement de l'arcade et une diminution de la largeur intercanine.
Pour les raisons dites ci-dessus, la correction des rapports molaires est relativement stable. Pour SHAPIRO (1974), ce sont les cas de classe Il division 2 qui présentent la plus faible diminution de longueur d'arcade, 10 ans après la fin de la contention. Le problème de cette malocclusion concerne la supraclusion, que tous les auteurs considèrent comme particulièrement exposée à la récidive.
Récidive après traitement de la supraclusion :
Auteur Taux de récidive Durée Magill (1960) 28,6 % 1,2 ans Bishara (1973) 46 % 4 ans Dake, Sinclair (1989) 20 % 4 ans Burrin, Nanda (1993) 24 % 2,3 ans Sadowski (1993) 73 % 20 ans Vaden (1997) 100 % 15 ans
Dans une étude récente (1997) et plutôt optimiste, par ailleurs, VADEN constate que l'essentiel de la correction de la supraclusion a disparu dans les 5 ans et la totalité dans les 15 ans après le traitement. Ces résultats sont d'autant plus inquiétants qu'on peut supposer qu'une récidive de la supraclusion n'est pas étrangère à la réapparition de l'encombrement incisif mandibulaire.
Les mauvais rapports squelettiques s'aggravent, plus ou moins, jusqu'à la fin complète de la croissance mandibulaire. Et celle-ci se poursuit souvent, fort tard, chez le garçon. C'est la principale cause de récidive.
Un autre facteur est le volume et l'activité linguale. Il semble que l'effet de la langue se poursuive moins longtemps que celle de la croissance mandibulaire. Au fur et à mesure que cette dernière se poursuivra, la langue disposera de plus de place car sa croissance semble cesser avant celle de la mandibule. Elle pourrait s'arrêter à l'adolescence, à un moment où, souvent, les pressions labiales augmentent. La langue provoquera donc une récidive précoce, parfois lors de la dépose de l'appareil actif, et la croissance mandibulaire, une récidive tardive, souvent après la fin de la contention.
BURSTONE a montré le traitement réussi d'un cas de classe III par rotation postérieure de la mandibule due à l'égression molaire par l'action d'élastiques intermaxillaires. Une radiographie prise 3 ans plus tard montre qu'une rotation en sens inverse s'est produite. De ce fait, la récidive est totale bien que la quantité de croissance mandibulaire soit restée normale et ne puisse être tenue pour responsable.
Le plus souvent, les dents de sagesse mandibulaires trouvent aisément leur place dans une grande mandibule.
Comparant des cas traités avec et sans extractions, HERNANDEZ (1969) relève que la récidive de la supraclusion est plus marquée chez ceux qui ont subi des extractions. Mais BURZIN et NANDA (1993) ne trouvent pas de différence.
SHAPIRO remarque dans son étude que la largeur intermolaire diminue davantage, dans la période suivant la contention et dans les cas traités avec extractions que dans les cas traités sans extractions. La longueur d'arcade diminue d'une façon égale dans les deux cas.
UHDE (1983) ne voit pas de différence en ce qui concerne la récidive de l’encombrement et celle de la supraclusion, entre les cas avec et sans extractions;
En 1983, SINCLAIR et LITTLE ont comparé l'évolution d'un groupe de sujets traités (extractions, Edgewise, bons résultats) durant la période "après contention" à celle d'un groupe de sujets non traités. La durée de la période d'observation (12 mois ½ pour le groupe "après contention", et 7 ans pour celui "non traité") n'étant pas la même, les modifications ont été calculées par année. La diminution de longueur d'arcade est la même, par an, pour les deux groupes. La diminution de la distance intercanine par an est trois fois plus marquée pour le groupe traité. Les malpositions incisives sont deux fois plus marquées dans le groupe traité. La largeur intermolaire est stable chez les non traités et diminue chez les traités, pendant le traitement et après la contention. En 1997, MAC REYNOLDS et LITTLE confirment que la diminution de la largeur intermolaire est significativement moindre dans les cas traités sans extractions. Par contre, la récidive est la même en ce qui concerne l'encombrement incisif à la mandibule.
En 1995, LAGERSTRÖM a comparé 20 cas de classe Il division 1 traités sans extractions à 20 autres traités avec extractions. Il a observé, 2 ans après la fin de la contention, le même degré de récidive dans les deux groupes, pour le surplomb et le recouvrement. En ce qui concerne la largeur intercanine, elle a diminué davantage, durant la même période chez les sujets traités avec extractions.
Ces travaux indiquent que les cas traités avec extractions seraient un peu plus sujets à récidive que les autres.
Cette conclusion nous paraît devoir être atténuée par la remarque suivante : les traitement étudiés ci-dessus, et contrôlés à long terme, ont été conduits à une époque ou, pour ne pas avoir à subir d'extractions, les cas ne devaient pas présenter la moindre trace d'encombrement (comte tenu de la sévérité des formules de calcul de la dysharmonie !). Le résultat des enquêtes serait peut-être différent si elles concernaient des cas traités dans l'optique actuelle, plus conservatrice, c'est-à-dire en comparant des cas traités avec extractions avec des cas traités sans extractions malgré une réelle DDM. Ces cas traités, aujourd'hui, par expansion diffèrent sans doute de ceux qui furent traités sans extractions il y a 20 ou 30 ans, et les conclusions ne sont pas transposables.
Pour finir, citons l'opinion récente (1996) de l'équipe de l'Université de Washington (ÄRTUN, GAROL, LITTLE) qui s'est particulièrement intéressée à la question de la récidive : "A notre avis, le plus important facteur de stabilité après la contention est le rapport des arcades et la fonction. Le type d'appareil utilisé et le fait d'avoir pratiqué ou non des extractions joue un faible rôle."
Selon MELROSE et MILLETT (1998), dans le court terme, les facteurs de récidive les plus impliqués seraient les forces exercées par les tissus parodontaux (fibres supracrestales, fibres trans-septales,…) ; alors que dans le long terme, l’influence des phénomènes de croissance craniofaciale puis de sénescence chez l’adulte serait prépondérante. Pour eux, les multiples facteurs affectant la position des dents après le traitement ( forces parodontales, forces des tissus mous, forces occlusales, rotations de croissance) interagissent de manière si complexe qu’il semble impossible de décrire les effets des uns par rapport aux autres.
Nous sommes encore loin de connaître tous les facteurs concourant à la récidive des différentes dysmorphoses. Selon MELROSE et MILLETT (1998), les approches consistant à impliquer seulement une ou deux causes dans les changements post – contention et les tentatives de hiérarchisation des différents facteurs de récidive, ne doivent plus avoir cours. De plus, ils pensent qu’aucun élément ne peut actuellement permettre de prévoir exactement le degré de récidive que l’on va obtenir, ni la durée optimale de la phase de contention. La planification et l’exécution de la phase de contention sont donc deux des éléments les plus difficiles de la pratique orthodontique.
VILLEMAGNE J C – La récidive en ODF : revue bibliographique – Thèse : Chir. Dent. ; LYON ; 1993, 068).
MELROSE C, MILLETT DT : Toward a perspective on orthodontic retention ? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998 ;113 ;507-14.
LITTLE RM : Stabilité et récidive de la forme d’arcade et de l’alignement dentaire. J Edge 34 :53-67,1996.
ARTUN J, GAROL JD, LITTLE RM : Long-term stability of mandibular incisors following successful treatment of Class II, Division 1, malocclusions. Angle Orthod 1996 ;66(3) :229-238.
SULLIVAN TC, TURPIN DL, ARTUN J : A postretention study of patients presenting with a maxillary median diastema. Angle Orthod 1996 ;66(2) :131-138.
PHILIPPE J : La récidive et la contention post-orthodontiques.
Paris : éd. S.I.D., 2000. ______________________________________
LA CONTENTION Publié le 6/5/2008 Orthodontics world.com
I. PRINCIPES GENERAUX DE LA PREVENTION DE LA RECIDIVE A. DEFINITION DE LA CONTENTION B. BUTS DE LA CONTENTION 1. Stabiliser les dents pendant la réorganisation tissulaire 2. Favoriser l'établissement d'une bonne occlusion 3. Limiter les effets d'une pathogénie nouvelle ou encore existante C. MODALITES DE LA CONTENTION 1. Quand poser la contention ? 2. Contention stricte ou contention permettant la récidive ? 3. Contention fixe ou contention amovible ? 4. Durée de la contention II. PREVENTION DE LA RECIDIVE EN FONCTION DU TYPE DE MALOCCLUSION A. PREVENTION DE LA RECIDIVE DES DECALAGES MAXILLO-MANDIBULAIRES 1. Décalages antéro-postérieurs a) Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthopédiquement avant la fin de la croissance b) Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthodontiquement c) Décalages antéro-postérieurs dus à une vestibuloversion ou à une linguoversion incisive d) Décalages antéro-postérieurs dus à un proglissement ou à un rétro-glissement 2. Décalages transversaux a) Endognathies maxillaires traitées avant la synostose des sutures b) Inversés d'articulé latéraux dus à une linguoversion ou à une vestibuloversion des dents c) La distance intercanine d) Latérodéviation mandibulaire 3. Décalages verticaux a) Béances antérieures b) Supraclusion incisive B. PREVENTION DE LA RECIDIVE DES TROUBLES INTRA - ARCADES 1. Manque de longueur d'arcade a) Mésioposition molaire supérieure secondaire ou essentielle b) Macrodontie relative c) Croissance mandibulaire tardive d) Faible encombrement 2. Points de contact défectueux 3. Rotations a) Prévention des rotations b) Stabilisation de la correction des rotations 4. Diastèmes a) Diastèmes localisés b) Diastèmes généralisés 5. Dents incluses III. CONCLUSIONS
LA CONTENTION
La contention est l'ensemble des procédés et des appareils destinés à stabiliser les corrections orthodontiques ou orthopédiques obtenues pendant le traitement actif. La période de contention correspond à la phase thérapeutique finale d'un traitement d'orthodontie.
D'après les travaux de REITAN, il convient de maintenir les dents pendant la réorganisation tissulaire. Mais tous les auteurs ne reconnaissent pas l'utilité de fixer les dents dans leur position corrigée. Pour BURSTONE, la contention n'est pas toujours utile ; Si les rotations sont corrigées au début du traitement actif il ne fait pas de contention. BEGG permet mais « dirige » la récidive. Pour la fondation TWEED, la contention n'est pas souhaitable, il faut laisser l'occlusion individuelle s'établir.
La contention maintient les dents dans leur position corrigée pendant "le rodage occlusal". La majorité des auteurs recommande une équilibration occlusale qui ne doit pas tenter de masquer un traitement orthodontique insuffisant, mais effacer une anomalie de morphologie coronaire ou compenser une usure physiologique insuffisante. RIEDEL élimine les contacts évidents en RC et les contacts non travaillants.
La contention s'oppose à la récidive durant la période où une pathogénie risque de reproduire une déformation. BURSTONE fait une contention si la direction de croissance mandibulaire est défavorable. GROSS utilise des appareils de contention dans 20 % de ses cas, uniquement lorsqu'il persiste une habitude déformante ou en présence d'une musculature anormale. Idéalement, toutes les étiologies de la malocclusion devraient être éliminées avant ou lors du traitement actif mais elles ne sont pas toutes connues. De plus, certaines causes ne sont pas maîtrisées par l'orthodontiste : croissance résiduelle, déficit parodontal, troubles de la posture...
REITAN a montré que lorsqu'un dispositif actif appliqué sur une dent était ôté, le mouvement de récidive était maximal après 2 heures, très important les 5 premières heures, puis modéré ensuite, Si une contention stricte est souhaitée, elle doit être mise en place immédiatement après l'arrêt de l'appareil actif On peut aussi considérer le système multi-bague non actif comme premier appareil de contention. L'appareil doit être laissé au moins 2 mois sans la moindre activation avant de passer à l'exécution de la contention définitive. BENCH, BUCHIN, BURSTONE, GROSS attendent une semaine afin d'observer la stabilité de la correction.
THEVENIN, HOLDAWAY posent l'appareil de contention le jour même. THUROW n'est pas systématique. Il maintient immédiatement la correction des rotations et la fermeture des espaces d'extraction après l'arrêt de traitement actif. Par contre, il laisse les arcades s’équilibrer seules pendant une à deux semaines s'il n'y a pas de récidive à craindre.
Les travaux de REITAN mettent en évidence que la réaction tissulaire est favorable à un léger mouvement de retour vers la position initiale. Dans ces conditions il semble judicieux d'hyper-corriger les malocclusions puis d'utiliser une contention permettant une légère récidive. Le système de contention doit être conçu pour s'opposer aux mouvements prévisibles (PHILIPPE).
Pour BRODIE, la contention doit être fixe. Pour OPPENHEIM, la contention ne doit pas être fixe. Aucune étude histologique n'a démontré la supériorité de l'un de ces deux types de contention. Par contre, certaines circonstances cliniques guident le choix du praticien : - une contention fixe fait moins appel à la coopération du patient. - une contention amovible, par l'intermittence possible de son port, permet d'estimer la tendance à la récidive. Pour PHILILIPPE, la contention doit être fixe et de même nature à chaque arcade, pour éviter les problèmes transversaux.
Les travaux de HERBERGER montrent que la stabilité de certaines corrections augmente avec la durée de la contention. - IZARD et CHATEAU, recommandent une contention jour et nuit pendant quelques semaines ; après cette période la contention est uniquement nocturne pour permettre de roder le nouvel articulé. - THEUVENY, THEVENIN, MAGILL, arrêtent la contention au bout d'un an. - SCHUDY, BONNOT, poursuivent la contention jusqu'à la fin de la croissance et l'évolution de la 3° molaire.
Les expériences de MAC NAMARA amènent à penser que le complexe crânio-facial s'efforce de maintenir une homéostasie fonctionnelle. En vertu d'un processus de régulation, la taille du maxillaire et de la mandibule tendent à devenir ce qu'elles auraient été sans traitement. Ces processus n'interviennent plus lorsque la croissance est terminée. L'avance ou le retard de croissance est définitif ; c'est pourquoi, il faudrait maintenir la contention jusqu'à la fin de la croissance.
· Contention après correction d'une promaxillie : Une plaque de Hawley ne peut contrebalancer la force mésialante de la croissance ou du jeu musculaire
Ø Force extra-orale
La stabilisation, jusqu'à la fin de la croissance, peut être obtenue par le maintien de l'appareil utilisé pendant la phase de réduction de la malocclusion.
Ø Bumper
Conseillé par PHILIPPE, pour s'opposer au déplacement mésial des molaires supérieures. L’appareil comprend 2 bagues scellées sur les 1ères molaires sup munies de tubes pour arcs faciaux et d'un arc métallique de 1,1 mm de diamètre dont la partie postérieure présente un décrochement vertical au niveau du tube molaire et la partie antérieure est enveloppée dans un manchon de résine situé 5 à 7 mm en avant de la gencive. Un élastique faible s'accroche sur les extrémités du bumper qui dépassent des tubes molaires et s’applique sur les faces vestibulaires des incisives supérieures. Principe : la pression de la lèvre inférieure ne s'applique plus sur les incisives. Elle est transmise aux molaires sup. et s'oppose à leur déplacement mésial. Cet appareil convient bien à la contention des traitements précoces, car il n’est pas affecté par la chute et le remplacement des molaires temporaires. L'appareil est porté 14 heures par jour.
Ø Appareils fonctionnels
Ils réalisent une contention active jusqu'à la fin de la croissance. Ce sont les activateurs, mais aussi les gouttières de positionnement (tooth positionner). Un tooth positionner comprend 2 gouttières soudées ensemble qui entourent les couronnes des dents des 2 arcades, les maintenant en occlusion corrigée. Les gouttières de positionnement peuvent être préfabriquées, ce qui permet de les poser le jour du débaguage, mais les déterminants de l'occlusion sont alors standardisés. De plus, elles ne sont pas utilisables dans les cas avec extraction asymétrique et dans les cas de DDM. La gouttière peut aussi être individualisée, la technique du montage de travail (set-up) a été décrite la première fois par KESLING. Le positionner doit être porté le plus possible pendant les premières 48 heures, puis, pendant le sommeil et 4 heures de veille. Le port pendant la période de veille est plus efficace que pendant le sommeil, car c'est la tension musculaire qui enfonce les dents dans les alvéoles de la gouttière. PHILIPPE conseille même de mâchonner l'appareil. Selon lui, elle est peu efficace pour maintenir les rapports antéro-postérieurs. THUROW remédie à cela en lui ajoutant une F.E.O.
· Contention après correction d'une brachygnathie maxillaire :
DELAIRE et VERDON hypercorrigent avec un masque de Delaire pour tenir compte d'une récidive partielle inéluctable.
· Contention après correction d'une prognathie mandibulaire non chirurgicale :
Ø Fronde
Selon CHATEAU, les frondes mentonnières peuvent freiner ou plus exactement dévier la croissance sagittale de la mandibule.
Ø Appareil fonctionnel
Il est aussi possible de réaliser une "contention active" jusqu'à la fin de la croissance avec des appareils fonctionnels.
· Contention après correction d'une rétrognathie mandibulaire :
La contention naturelle par l'engrènement dentaire peut être suffisante, mais le plus souvent, une contention mécanique passive par plan incliné rétro-incisif est nécessaire. Pour PETROVIC, la contention de choix semble être le maintien de l'appareil de réduction jusqu'à la fin de la croissance.
Certains auteurs (BEGG, TWEED,...) ne croient pas à l'action orthopédique. Ils adaptent la position des dents au décalage des bases grâce à des élastiques intermaxillaires de Cl II ou de Cl III en denture adulte. Lorsque ces malocclusions ont été traitées par des élastiques intermaxillaires, chaque arcade va tendre à revenir en sens opposé. La contention ne peut être inter maxillaire. PHILIPPE conseille, après correction des cas de CI II, de laisser en bouche les attaches sur les 1° et 2° molaires mandibulaires. Ces attaches portent un segment d'arc coupé en avant de la 1° molaire. Un élastique est tendu d'un côté à l'autre en passant sur les incisives supérieures, le sujet étant bouche fermée. Le dispositif inverse convient pour les malocclusions de Cl III. Mais l'élastique glissant sur les incisives mandibulaires, celles-ci doivent être munies de petits boutons pour le maintenir. La fondation TWEED, ne conseille pas de contention après ce type de correction. BEGG observe rarement un retour des dents postérieures vers des relations de Cl II lorsqu'il utilise du fil léger. C'est pourquoi, selon lui, aucune forme de contention n'est requise. Les seuls cas de récidive qu'il a noté étaient liés à la persistance d'une déglutition infantile.
Si le facteur étiologique a disparu, le nouvel équilibre musculaire est favorable au maintien de la correction.
Ø Plaque de Hawley
Une plaque de Hawley simple stabilise la correction des linguoversions incisives, une plaque de Hawley munie d'un bandeau vestibulaire celle des vestibuloversions incisives. Elle présente 2 inconvénients majeurs : elle favorise l'apparition de caries sur les faces palatines si l'hygiène n'est pas rigoureuse, et elle est encombrante.
Ø Mini-positionneur
Un mini-positionneur (spring retainer) est un appareil amovible de faible encombrement, limité en général au secteur incisivo-canin. Son caractère amovible favorise le maintien d'une bonne hygiène, mais réclame une grande constance de la part du patient qui doit le porter régulièrement.
Ø Attelle fixe
Dès 1971, ROCHETTE présente des attelles de la région antérieure mandibulaire ou maxillaire unies aux dents par collage.
Ø Arc lingual collé
Dans le même esprit, il est possible de coller un arc, en acier inoxydable de 0,9 mm de diamètre, qui s’adapte au contour des faces linguales des dents et se termine par deux boucles au niveau des canines. THUROW limite la contention aux 4 incisives pour laisser les canines s'équilibrer spontanément. ZACHRISSON : arc souple torsadé, adapté sur le modèle d'étude.
Ø Grilles collées
La grille d'ELLMAN est mince, souple, et offre une grande prise au composite en raison de sa texture en maille. Selon TRILLER, il est souhaitable de procéder à un traitement fluoré pour accélérer les processus de reminéralisation des zones d'émail attaquées par l'acide lors du mordançage.
Aucune contention n'est nécessaire si le recouvrement incisif est satisfaisant.
Lors d'une disjonction du maxillaire supérieur, l'élargissement basal est moindre que celui réalisé au niveau de l'arcade dentaire. En raison de ce fait, tous les auteurs réalisant une disjonction reconnaissent la nécessité d'une contention immédiate dans une situation hypercorrigée. Mais ils divergent sur le but de cette contention : - Selon KOEFF, l'appareillage de contention ne doit pas empêcher les dents de prendre la position que leur fonction exige. - Pour SHAPIRO, la contention s'oppose aux forces élastiques de la suture médiopalatine. Il estime qu'une intervention chirurgicale au niveau de cette suture peut augmenter de façon significative la stabilité de l'expansion. - Pour certains auteurs, 6 à 8 semaines semblent suffisantes pour éliminer les forces élastiques existant après étirement des fibres de la suture. - Pour TIMMS, une contention de longue durée est nécessaire pour assurer la stabilité de la correction. - Pour HAUENSTEIN, 2 années de contention sont indispensables pour obtenir une augmentation de la distance inter-radiculaire. - Pour MEW, l'augmentation de la largeur inter molaire est stable après 2 ans 1/2 de contention. - HASS préconise 7 ans de contention. - HIXIN pense que l'appareil de contention maintient les dents mais n'empêche pas la récidive des maxillaires. En dépit d'une contention d'un à deux ans, il observe une récidive à long terme après 5 ans. - A l'opposé, MACARY, PLANAS, STOCKFISH, estiment que l'expansion transversale sera durable si la suture médiopalatine n'est pas synostosée et s'il y a normalisation des sollicitations fonctionnelles.
Une contention n'est pas nécessaire après la correction d'un inversé d'articulé postérieur si l'inclinaison des dents reste raisonnable, mais une hypercorrection est souhaitable. PHILIPPE recommande le port d'une gouttière de positionnement et la surveillance des mouvements de latéralité. La récidive après correction d'un articulé croisé aura lieu si la déglutition arcades séparées persiste, s’il y a persistance d'un déséquilibre musculaire entre muscles linguaux et jugaux, si la hauteur d'engrènement cuspidien est inférieure à 2 mm ou si la respiration est buccale.
LUNDSTROM, MAC CAULEY, RIEDEL, REITAN, DEBLOCK et BOLENDER, THUROW, CANAL, insistent sur la nécessité impérieuse de conserver la distance intercanine inférieure. Par contre, SCHULHOF cité par BASSIGNY estime qu'il est possible de gagner de l'espace. D'après HERBERGER, la stabilité des modifications de la largeur de l'arcade supérieure augmente avec la durée de la contention. Selon SUEUR, la contention doit être maintenue le plus souvent jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire. Le maintien des canines dans le sens transversal peut être assuré par un « 3/3 », ou un « 4/4 », arcs linguaux soudés sur bagues ou collés.
La latéromandibulie est due à des troubles occlusaux. Le pronostic dépend de la stabilité de la correction du défaut morphologique occlusal. Si les contacts prématurés sont engendrés par une asymétrie de fonction des muscles, ils réapparaissent inéluctablement.
Ø Par infraéruption antérieure :
La correction reste toujours stable lorsque l'étiologie est supprimée. Dans les cas où les incisives ont dû être égressées mécaniquement, une contention est indiquée. LAGER préconise l'utilisation d'une plaque en résine avec un bandeau vestibulaire métallique. SHAPIRO conseille le port d'une gouttière de positionnement pour éliminer les interférences des tissus mous.
Ø Par égression postérieure :
Selon CHATEAU, la récidive est de règIe si la langue continue à s'interposer entre les dents antérieures. REITAN recommande une plaque en résine recouvrant les faces occlusales des molaires mais dégageant le bord libre des incisives. RIEDEL et SHAPIRO, contrairement à PHILIPPE, pensent que les gouttières de positionnement peuvent être utilisées dans la stabilisation de la correction des béances.
RIEDEL, PHLIPPE, BJÖRK conseillent de maintenir la contention au moins jusqu'à la fin de la croissance dans les cas de rotation antérieure. Mais quels que soient la durée et le type de contention, la récidive sera de règle si le plan occlusal a été basculé pendant le traitement.
Ø Si la supraclusion est traitée par une simple version vestibulaire des incisives, PHILIPPE préconise l'emploi d'un "bumper" placé devant les incisives inférieures mais ancré sur les molaires supérieures. PHILIPPE utilise aussi un fil collé de 13 à 23, avec butées rétro-incisives. Pour SIMONS et JOONDEPH, le fait de vestibuler les incisives mandibulaires pendant la correction de la supraclusion aboutit à une récidive.
Ø Si la supraclusion est traitée par ingression, RICKETTS insiste sur l'importance d'une hypercorrection. La contention mécanique d'une ingression incisive peut être obtenue grâce à une plaque de SVED. C'est une plaque en résine qui recouvre le bord libre et la face vestibulaire des incisives supérieures. RIEDEL propose d'utiliser un plan rétroincisif supérieur pour stabiliser l'ingression des incisives inférieures. L'égression de l'incisive supérieure n'est pas influencée par l'angle que fait son axe avec celui de l'incisive inférieure. Par contre, l'égression de l'incisive inférieure dépend en partie de l'angle interincisif : si cet angle est trop ouvert, les incisives inférieures égressent jusqu'au cingulum des incisives supérieures.
Ø Si la supraclusion est corrigée par une égression molaire, la contention doit être maintenue jusqu'à la fin de la croissance. Pour CHATEAU, le respect d'un espace libre molaire de repos est une condition nécessaire mais pas suffisante, il faut aussi que l'interposition jugale et surtout linguale cesse au repos.
Que le manque de longueur d'arcade soit dû à une mésioposition molaire secondaire à l'extraction précoce d'une dent temporaire ou à la succion d'un doigt, ou à une mésioposition molaire essentielle, la stabilité de la correction peut être assurée par une force extra-orale portée jusqu'à évolution complète de la seconde molaire supérieure (DEMOGE).
Selon TWEED, les cas de macrodontie relative doivent être traités par la réduction du nombre de dents. L'allongement et l'expansion sont voués à la récidive. La DDM peut se révéler après l'arrêt du traitement actif lors de l'évolution des 3° molaires. Le contrôle de leur évolution fait partie du traitement orthodontique. Lorsque leur avulsion est nécessaire celle-ci doit être réalisée 2 ans avant leur évolution présumée. Pour TURLEY: Si Xi - face distale de la 2° M = 25 mm à 20 ans, évolution probable de la 3° M. Si Xi - face distale de la 2° M = 30 mm à 20 ans, évolution certaine de la 3° M. Si Xi - face distale de la 2° M = 20 mm à 20 ans, l'extraction s'impose. CHATEAU mesure la distance entre l'extrémité distale de la 1° M et la face postérieure de la tubérosité sur les moulages. S’il mesure 8 mm à 8 ans, 12 mm à 12 ans, 15 mm à 16 ans, il conclut qu'il n'y a pas d'encombrement tubérositaire. Pour la fondation TWEED, le sort de la 3° M dépend de la comparaison entre espace nécessaire et espace disponible.
Lors de la croissance, une rotation mandibulaire antérieure peut bousculer les incisives inférieures contre les incisives supérieures. Pour prévenir ce chevauchement il faut maintenir la contention des incisives inférieures jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire.
Selon BEGG, aucune contention ne peut empêcher la récidive si la substance dentaire en excès n' a pas été éliminée. Dans les cas de faible encombrement, traités par vestibuloversion légère, la contention doit être maintenue de façon définitive. Les appareils employés pour contenir les incisives inférieures sont la plaque de Hawley et le minipositionneur. Si le patient a une bonne hygiène, mais une constance douteuse, une contention fixe linguale est envisageable.
Un chevauchement peut aussi apparaître si les points de contact n'assurent pas un équilibre mésiodistal des dents à l'intérieur de l'arcade. En présence de dents triangulaires, il est possible de réaliser un stripping qui augmente la stabilité de l'alignement incisif inférieur en transformant les points de contact en surfaces de contact. Le meulage se fait à l’aide d’instruments rotatifs ou à la main avec des bandes métalliques émerisées.
Pour prévenir l'apparition des rotations, RIEDEL libère la place nécessaire à une évolution harmonieuse des dents permanentes grâce à un auxiliaire orthodontique ou à l'extraction des dents déciduales.
· Points de contact :
Il est généralement admis que la présence de points de contact serrés n'est pas suffisante pour prévenir l'apparition de la récidive des rotations.
· Prématurités occlusales :
Une équilibration fonctionnelle évite les récidives engendrées par les prématurités occlusales.
· fibres parodontales :
Pour REITAN une rotation précoce des incisives inférieures en malposition assure une position stable puisqu'il se forme des fibres nouvelles au tiers apical de la racine pendant son développement. BOESE pense que l'étirement des fibres supra-alvéolaires persiste jusqu'à la récidive totale. La surcorrection des rotations et la contention prolongée sont inefficaces pour prévenir la récidive des rotations. De nombreux auteurs ont proposé des techniques chirurgicales pour éviter cette récidive. Dès 1927, SKOSBORG présente une technique de septotomie. En 1959, KOLE propose une corticalectomie. Pour EDWARDS, aucune technique pour diminuer la récidive après rotation n'est acceptable si elle doit léser le parodonte. Il préconise d'introduire l'extrémité d'une lame de bistouri dans la profondeur du sillon gingivo-dentaire jusqu'à une profondeur d'environ 3 min en dessous de la crête alvéolaire. EDWARDS note que la correction de rotations récidive de 27 à 36 % avec cette procédure au lieu de 80 % sans chirurgie parodontale. VANARSDALL utilise une incision à biseau interne s'étendant de l'attache épithéliale jusqu'au niveau de la crête alvéolaire. Pour CHATEAU, l'innocuité de ces interventions reste à démontrer.
· Entre les incisives centrales supérieures :
- Lorsque le diastème est lié à la présence d'un germe surnuméraire, la contention, après l'avulsion du germe et la fermeture de l'espace, doit être prolongée. Une plaque de Hawley munie d'un bandeau vestibulaire élastique permet de tester la stabilité de la correction. - Si le diastème est dû à une DDD, deux solutions sont possibles : *augmenter le diastème mésio-distal des dents supérieures *réaliser un stripping à l'arcade inférieure - Si le diastème est lié à la présence d'un frein labial hypertrophique, EDWARDS préconise son ablation puis la fermeture immédiate des espaces.
· Au niveau des sites d'extraction :
La fermeture des espaces d'extraction s'accompagne parfois d'une accumulation de tissu gingival. Pour remédier à cette situation, EDWARDS, MAC COLLUM, PFUND préconisent l'élimination de l'excès de gencive immédiatement après la fermeture de l'espace d'extraction. DURAND, PERDRIX, MAGLOIRE et CAULK : élimination du tissu fibreux cicatriciel avant le déplacement des dents. Selon REITAN, la récidive peut être évitée par la mise en place de deux bagues soudées l'une à l'autre, puis par une plaque munie de crochets. Après extraction des prémolaires, ZACHRISSON recommande un fil collé sur les faces vestibulaires de la canine et de la prémolaire en plus du fil lingual collé sur les canines et les incisives.
- Si ceux-ci sont dus à une DDD, il faut soit augmenter le diamètre mésio-distal des dents réduites, soit réaliser un stripping des dents de l'arcade opposée.
- En cas de microdontie, on peut mésialer toutes les dents, mais la récidive est de règle, même si elle s'atténue progressivement avec le temps de contention. RIEDEL et PHILIPPE, proposent d'accumuler les espaces dans les secteurs postérieurs et de placer un bridge pour combler les espaces ainsi créés.
- En cas de pulsion linguale persistante, la correction des diastèmes est vouée à l'échec. La contention n'est d'aucun secours.
- En présence de lèvres atoniques, la contention doit être permanente.
En général, il n'y a pas de mouvement d'ingression après la suppression de la force d'égression. Dans les cas d'égression vestibulaire, les dents doivent être maintenues pendant la réorganisation tissulaire. Pour RIEDEL, toutes les dents incluses mises en place sur l'arcade tendent à se réinclure. Il faut les stabiliser pendant plusieurs mois. La contention peut être assurée par l'appareillage multibague utilisé pour la traction de la dent ou par une plaque en résine munie d'un bandeau vestibulaire sur lequel sont soudés de petits éperons de part et d'autre de la dent mise en place. De la résine est placée sur les éperons et appliquée dans les espaces interproximaux gingivalement par rapport à la ligne du plus grand contour.
En 1919, HAWLEY déclarait : » si quelqu’un veut s’occuper de mes cas quand je les termine et prendre la responsabilité de ce qui suit, je serai heureux de lui donner la moitié de mes honoraires ».
Lorsqu'un cas est terminé, l'orthodontiste ne peut se satisfaire d'avoir atteint les objectifs qu'il s’était fixés. Il doit essayer de contrôler la manière dont l'occlusion va évoluer à court et moyen terme. La diminution de la longueur d'arcade qui est plus importante chez les filles que chez les garçons aboutit chez tous les individus du type caucasien observés à un encombrement incisif inférieur.
Lorsque le traitement actif est terminé, il est possible d'adopter différentes attitudes dépendant du type de cas traité et des conceptions de l'orthodontiste : plusieurs théories s'affrontent :
1. Théorie de l'équilibre:
Si le traitement est bien terminé un équilibre s'établit à la fin du traitement. La croissance résiduelle va s'appuyer sur cet équilibre et s'effectuer harmonieusement. La contention est donc inutile.
2. Théorie du décalage:
Il existe à la fin du traitement un décalage entre la position correcte des dents et l'environnement oral immature. Il est donc nécessaire de maintenir une contention jusqu'à la fin de la croissance. Il est possible de rattacher à cette situation les cas où il est établi que la stabilité ne sera jamais obtenue. Une contention permanente est alors obligatoire.
3. Théorie de l'assistance partielle
En fin de traitement, l'équilibre est presque établi et nécessite une aide temporaire durant la réorganisation tissulaire.
Il ne faut pas oublier qu'il existe des techniques complémentaires qui apportent une aide importante à la stabilisation des résultats : - Toutes les recherches concordent pour mettre en évidence une nette diminution des récidives des rotations après section des fibres supra-alvéolaires. - De même, l'excision de l'excès de tissu gingival après fermeture des sites d'extraction diminue le risque de réouverture des diastème à ce niveau. - Le risque de récidive de certaines malocclusions peut être diminué en évitant quelques pièges. - Si l'on craint l'évolution tardive de la face, par exemple dans les cas de Cl III, il est toujours possible de différer le début du traitement en attendant la fin du pic de croissance. - D'autre part, avec RIEDEL, il est permis de penser qu'un traitement précoce des macrodonties relatives par pilotage et éventuellement germectomies permettra d'éviter la formation de certaines rotations unitaires. - Il semble souhaitable de ne pas modifier l'inclinaison du plan mandibulaire et du plan d'occlusion.
La situation est beaucoup plus inquiétante lorsque l'étiologie de la malocclusion semble être un déséquilibre musculaire, fonctionnel ou hormonal. Une question peut alors être posée : est - ce qu'il existe des malocclusions dont les risques de récidive sont si grands qu'il soit préférable de ne pas les traiter ? ______________________________________
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